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1、瓣膜置换术后并发症的观察及护理刘寅芬 吴岭梅 摘要：回顾性总结 62 例瓣膜置换术的护理资料，发现瓣膜置换术后主要 并发症有出血、心律失常、感染、低心排综合征等，一般出现在手术后早期。 认为完善术前准备、加强术后监护，可预防或减少此类并发症的发生，从而挽 救患者生命。 关键词：瓣膜置换术；并发症；护理 Key words Valve veplacement；Postoperative；Nursing care 心脏瓣膜病大多数见于风湿性心脏病、感染性心内膜炎、Marfan 氏综合征、 先天性心脏畸形等。而瓣膜置换手术是治疗心脏瓣膜病常用的治疗方法，通常 在低温麻醉、体外循环下进行，术后进监护室
2、进行持续动态监测，此是早期发 现和预防并发症发生，降低手术死亡率的重要举措。2001 年 10 月2008 年 8 月，我院收治心脏瓣膜病并行瓣膜置换手术 62 例，术后发生的主要并发症有出 血、心律失常、感染、低心排综合征等，现将有关并发症的观察及护理，报告 如下。一临床资料本组病例 62 例，其中男性 26 例，女性 40 例。年龄 768 岁。行单纯二尖 瓣成行 2 例，单纯二尖瓣置换 19 例，单纯主动脉瓣置换 10 例，二尖瓣联合主 动脉瓣（双瓣）置换 31 例。术后并发出血 8 例，其中因大出血、心包填塞再度 行剖胸止血的 4 例。心律失常较常见，其中恶性心律失常 2 例，死亡 1
3、 例。术 后感染 3 例，其中感染性心内膜炎 2 例，死亡 1 例；胸骨哆开纵隔感染 1 例， 死亡 1 例。术后发生低心排征 5 例，死亡 1 例。二并发症的观察及护理出血 出血是心脏瓣膜置换术后最常见的并发症之一，多发生在术后 36 小时内。 其主要原因有两点，一是止血不彻底，二是体外循环凝血机理紊乱引起的广泛 渗血【1】。本组有 1 例 63 岁的女性病例，术前诊断：风心二狭二闭。施行二尖 瓣人工膜置换术，术后早期渗血较多，每小时200ml,术后 3 小时达 700ml。通 过使用止血药，输新鲜血，升压药维持血压等处理，出血得到控制。翌晨渗血 量减少，而血压未趋平稳，中心静脉压15cm
4、水柱，心率增快 130 次/分，呼吸 23 次/分，颈静脉怒张，行床边 B 超提示心脏压塞，即行剖胸手术。 护理措施：对于此类病人，由于凝血机制差，术前给予补充维生素 K，并协 助检查凝血酶原时间及活动度。术后我们通过有创监测仪，监测血压、脉搏、 中心静脉压、左房压的变化，甚至通过漂浮导管测得肺毛细血管契压，注意尿 量的变化，观察心包、纵隔引流管的情况，计算和比较每 0.51 小时内引流的 血量，若每小时大于 100ml，连续 34 小时，则考虑有胸内出血。若出血较多 或大量出血后突然中止，应警惕并发心脏压塞，注意心脏压塞的症状和体征， 如胸闷气急、心搏过速、颈静脉怒张、中心静脉压逐渐上升、动
5、脉血压和脉压逐渐下降、面色灰白、周围紫绀、尿量减少等，后期会出现奇脉。另外注意观 察有无切口渗血，鼻腔出血，气管吸引时的血痰，血尿或皮下出血等。 心律失常 心律失常也是心脏手术后最常见的并发症。早期有室上性心动过速，房性 或室性早搏，可能由于麻醉，手术创伤，体外循环，水电解质紊乱所致。因此 一旦出现心律失常，应首先明确其类型，找出其病因并协助医生进行处理。包 括给抗心律失常药如利多卡因、异搏定、心得安、西地兰等；根据检验结果， 及时补钾、扩充血容量或用硝普钠降低前负荷；进行临时起搏或电复律等。本 组恶性心律失常中，1 例 63 岁女性患者，术前诊断：“风心二尖瓣脱垂伴关闭 不全、主动脉瓣关闭不
6、全” ，行“主动脉瓣和二尖瓣成形术” 。术后 11 小时出现 室性早搏，随即出现血压下降，脉搏50 次/分，即给予面罩给氧、扩容、阿托 品、盐酸肾上腺素等处理，病情略有好转。1 小时后血压再度下降，给予气管 插管、呼吸机辅助呼吸、强心利尿，半小时后出现室速、室扑、室颤，即行药 物，电除颤后恢复窦性心律。另 1 例 54 岁女性患者，术前诊断：“风心二尖瓣 关闭不全” ，行“二尖瓣置换、左心房血栓清除术” ，术后 11 天，在普通病房， 无监护的情况下，由于食欲差，进食量少，引起水、电解质紊乱而导致恶性心 律失常，因抢救无效死亡。 护理措施：术后早期进 ICU 进行监测，监测内容包括：心率、心律
7、、血压、 脉搏、中心静脉压、左房压、尿量的变化，随时观测血电解质的变化，动脉血 气的分析，注意通气效果的评价及容量的补充。进入普通病房后仍然需注意病 情的观察，保证饮食及睡眠的充足供给，提供舒适安静的环境，稳定患者的情 绪。护理人员都必须掌握有关心律失常的基本理论和治疗的各项技能。 感染 感染是心脏瓣膜置换术后较少见的并发症，本组病例中感染有 3 例。其中 胸骨哆开纵隔感染 1 例，文献报道，发病率2%【1】。如 52 岁的女性患者： “二尖瓣狭窄” ，术前因链球菌感染，经内科治疗二十天后转入我科。术前准备 时，咽试子和痰培养，发现真菌感染，又抗真菌治疗并劝其不要手术，但家属 坚决要求手术，手
8、术前连续两次痰培养为阴性后，行“二尖瓣瓣膜置换术” 。手 术后一直低热，术后 14 天出现弛张热，发现胸骨哆开纵隔感染，血培养、分泌 物培养为“鲍曼不动杆菌”感染，术后 22 天因感染严重，行“广泛清创术” ， 但终因治疗棘手而死亡。而发生感染性心内膜炎 2 例，文献报道，发病率1%【1】；1 例是霉菌性心内膜炎，如 38 岁的女性患者因风心二狭行二尖瓣置换术，术后经过良好，第 14 天起有不规则发热，伴寒颤，同时皮肤出现瘀点、脾 肿大、白细胞 9.610/L，血红蛋白下降至 7g%,红细胞沉降率增快至 60mm/h。 采用头胞霉素等未能控制，血培养有霉菌生长，结合临床表现，诊断为霉菌性 心内
9、膜炎。即静脉滴注二性霉素 B30mg/d 和 5氟饱嘧啶 3g 共 1 个半月。体温、 血沉正常，贫血好转，心功能改善，1 年后随访患者恢复正常。 护理措施：对瓣膜置换手术的病人，术前凡有潜在性的感染来源或菌血症， 如皮肤或鼻咽部的金葡菌感染、牙龈炎或尿路感染等应认真评估，查明并处理。 对术前冠脉造影的病人，常规围手术期用抗菌药物。术中完善牢固地对合劈开 的胸骨，缩短手术时间，是预防胸骨哆开继发纵隔感染最重要的环节。术后患 者侵入性插管很多，需严格遵守无菌操作，按规程做好管道护理。加强口腔护 理，注意观察体温的变化。心脏听诊每日两次，以便及时发现新的杂音。当病人咳嗽时，我们用手按压病人的前胸，
10、对抗限制胸骨的活动，避免发生感染的 机会。对术后长期、大量使用广谱抗生素的病人，常同时服用抗霉菌药物如酮 康唑等，以预防霉菌引起的二重感染。 低心排征 低心排征是导致心脏手术后病人死亡的主要原因之一。术后低血压，中心 静脉压升高，尿量减少是低心排综合征的主要临床表现，其发生可能与低血容 量和心源性休克有关【2】。本组共发生 5 例，均与低血容量和心源性休克有关。 如 1 例男性患者，48 岁，术前诊断“马凡氏综合征”行“Bentall 手术” ，术毕 回 ICU 后，血压下降，依左房压进行输血，补足血容量，左房压上升至 20mmHg，血压仍不能维持，遂开始给多巴胺，由 3ug/kg.min 增
11、至 15ug/kg.min，血压偏低，加用肾上腺素 3ug/min 可维持收缩压 90100mmHg， 但四肢厥冷，面色苍白，乃再加用扩容药硝普钠，开始为 0.5ug/kg.min,后加大 2ug/kg.min,左房压下降至 15mmHg，四肢逐渐转暖，继续输血，以维持血压在100120/7080mmHg 之间。其余 4 例均与低血容量有关，通过矫正低血容量的因素后低心排症状得到改善。 护理措施：我们对于心脏瓣膜置换术后的病人，早期进 ICU 进行监测，监 测内容包括：神志、血压、脉搏、呼吸、心率、心律、中心静脉压、左房压、 尿量、末梢循环、动脉血氧饱和度等。保证氧的供给，保证中心静脉及外周静 脉通道通畅，掌握低心排综合征的临床表现，熟练使用各种血管活性药物。 参 考 文 献【1】王一山主编.重点监护临床实践 .上海科学技术文献出版社出版发行.1994 .03：437-456 【2】吕学正主编.外科护理学.浙江大学出版社出版发行 .1993.12：210. 作者单位：江苏省泰州市人民医院胸心外科 女 主管护师 邮编：225300 手机：13515155962
