内科医学实习笔记

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1、内科医学实习笔记内科医学实习笔记(2000年年)第一部分：常用检验参考值第一部分：常用检验参考值(部分部分)血常规：RBC(红细胞计数)男（4-5.5）*10 女(3.5-5.0)*10HCT(红细胞压积)男40-50% 女37-48%MCV(平均红细胞体积)82-92flHGB(血红蛋白)男120-160g/L 女110-150g/LMCH(平均血红蛋白含量)27-31pgMCHC(平均血红蛋白浓度)310-350g/LPLT(血小板计数)(100-300)*10MPV(平均血小板容积)7-11flWBC(白细胞计数)(4-10)*10LYM(淋巴细胞)20-40%MID(单核细胞)1-8%

2、GRA(中性粒细胞)50-70%血沉:(ESR)男0-15mm/h 女0-20mm/h凝血四项:PT(凝血酶原时间测定) 11-14秒APTT(活化部分凝血活酶时间) 男373.3秒,女37.52.8秒.TT(凝血酶时间测定) 16-18秒纤维蛋白原测定 2-4g/L(200-400mg%)尿常规:GLU(尿糖)BIL(胆红素)KET(酮体)SG(比重)1.020PH(酸碱度)PRO(蛋白质)URO(尿胆原)NIT(亚硝酸盐)BLO(潜血)LEU(白细胞)注:Negative(-)Trace()Small(+)Moderate(+)Large(+)Positive(阳性)24小时尿蛋白定量:0

3、-0.12g/日正常人总尿量:1000-2000ml/日空腹血糖:(BS)3.9-6.1mmol/L空腹(或餐后小时)胰岛素(INS):4.0-15.6IU/LC 肽:0.55-3.8ng/ml肝功能:AST(谷草转氨酶)5-40u/LALT(谷丙转氨酶)0-40u/LTTT(麝香草酚浊度实验)1-6u乙肝五项(二对半):HBsAg（乙肝表面抗原）抗 HBs（乙肝表面抗体）HBeAg（e 抗原）抗 HBe（e 抗体）抗 HBc（核心抗体）注:其中抗 HBs、抗 HBe 为有益指标；抗 HBc 提示正在复制或既往已感染而现在已停止复制，故应结合其他标志综合判断。总胆红素（T-BIL）0-17.2

4、0vmol/L直接胆红素(D-BIL)0-6.0vmol/L间接胆红素(I-BIL)0-13.2vmol/L胆汁酸(TBA)1-10vmol/L蛋白质代谢检查:TP(总蛋白) 60-80g/LA(白蛋白) 35-55g/LG(球蛋白) 20-30g/L无机盐检查:K(钾)3.5-5.5mmol/LNa(钠)135-145mmol/LCl(氯)98-108mmol/LCa(钙)2.2-2.7mmol/LnCa(游离钙)成人1.05-1.30mmol/L儿童1.11-1.40mmol/LP(磷)2.5-4.5mg/dlFe(铁)10-30vmol/L尿素氮(BUN)2.9-7.1mmol/L肌酐(

5、Cr)44-133vmol/L二氧化碳结合力(CO2Cp):20-29mmol/L血气分析(动脉血):PH(酸碱度)7.35-7.45PaCO2(二氧化碳分压)35-45mmHg(4.7-6.0KPa)PaO2(氧分压)80-100mmHg(10.7-13.3KPa)HCO3-(碳酸氢根)21-27mmol/LBE(碱剩余)+-3mmol/L注:判断原发失衡:PH 下降 PaCO2上升:呼酸PH 上升 PaCO2下降:呼碱PH 下降 PaCO2下降:代酸PH 上升 PaCO2上升:代碱血脂:T-CH(总胆固醇)150-230mg%TG(甘油三脂)50-150mg%VLOL(极低密度脂蛋白)50

6、0个/mm3 15 分钟)(出院带药)消栓通络 6 粒,3/日,口服.血府逐瘀 10ml,3/日,口服.3、急性缺血性脑血管病(脑梗塞昏迷)肺部感染高血压 3 期脑血管病后遗症长期医嘱:神经内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人暂饮食(1 周后改下鼻饲管)病危通知重症记录健康咨询持续中流量吸氧保留导尿(第 5 日)20%甘露醇 125ml静点,Q6h.0.9%盐水 300ml血栓通 10ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml醒脑静 20ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml脑复素 20ml静点,1/日.氧氟沙星 100ml静点,1/日0.9%盐水 300ml先锋霉素 4.010%氯化钾 0

7、.5静点,1/日.5%葡萄糖 500ml维生素 C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.5(或 能量合剂)静滴,1/日.复方氨基酸 250ml静点,1/日.(第 4 日)0.9%盐水 100ml庆大霉素 8 万 u氟美松 5mga-糜蛋白酶 5mg雾化吸入 1/日0.9%盐水 200ml庆大霉素 16 万 u膀胱冲洗,1/日.(导尿 5 天后)临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血糖血脂纤维蛋白原血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片心电图头颅 CT(第 4 日)0.9%盐水 50ml蓉生静丙 2.5g静点.(第 8 日)白蛋白 10g静点.0.9%盐水 200ml冲管用.苯海拉明 20mg输

8、蛋白前 20 分钟肌注.速尿 20mg输蛋白后 30 分钟入壶.情况一:血压高,给 5%硫酸镁 8ml,肌注.情况二:发热:给阿沙吉尔 1.8g,入壶.第 2 日给柴胡 3ml,肌注.循环系统疾病(内三科)1、阵发性室上速早期复极综合征长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食心电监护录图,3/日心律平 150mg,Q6h.口服.5%葡萄糖 300ml心血通 8ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml复方丹参 12ml静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规心电图5%葡萄糖 20ml(或 5%葡萄糖 200ml+心律平 70mg,静滴)心律平 35mg缓慢静推2、冠心病心绞痛发作心

9、衰(心功能 2 级)陈旧性心梗高血压 2 期长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食病重通知重症记录(4 天后停)心电监护(4 天后停)紫外线消毒(1 周后停)健康咨询持续低流量吸氧(1 周后停)消心痛 10mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 15mg罂粟碱 60mg8 滴/分,静点,维持.果糖二磷酸钠 50ml(5g)静点,1/日.5%葡萄糖 300ml心血通 10ml (或 复方丹参)静点,1/日.肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注射.临时医嘱:血

10、尿便常规出凝血时间凝血酶原时间血糖血脂血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶心电图0.9%盐水 100ml尿激酶 20 万 u 或 30 万 u静点(用了 5 日)吗啡 3mg,入壶,即.3、冠心病急性心梗(前间壁)心衰(心功能 4 级)高血压 3 期长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食绝对卧床休息病危通知重症记录(4 天后停)心电监护(4 天后停)紫外线消毒健康咨询日录图 3 次持续低流量吸氧消心痛 10mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服.氨体舒通 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯

11、匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 10mg多巴酚丁胺 120mg10%氯化钾 1.08 滴/分,静点,维持.0.9%盐水 150ml米力农 5mg静点,3/日.5%葡萄糖 300ml生脉 20ml 或 25ml静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规血糖血脂血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶心电图西地兰 0.2mg,入壶.速尿 20mg,入壶.4、冠心病急性心梗(右室)心律失常(频法室早)长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐低脂饮食绝对卧床休息病危通知重症记录心电监护血压监测紫外线消毒健康咨询日录图 3 次持续低流量吸氧消心痛 10mg,3/日,口服.

12、鲁南心康 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 10mg罂粟碱 60mg8 滴/分,静点,维持.5%葡萄糖 200ml肝素 12500u(或 6250u)12 滴/分,静点,1/日.5%葡萄糖 200ml生脉 25ml静点,1/日.5%葡萄糖 250ml活血素 20ml静点,1/日.临时医嘱:5%葡萄糖 500ml利多卡因 1000mg8 滴/分,静点.0.9%盐水 100ml尿激酶 120 万 u静点.度冷丁 50mg,肌注.血尿便常规出凝血时间凝血酶原时间内分泌及代谢疾病(内四科)1、糖尿病 2 型糖尿病酮症酸中毒糖尿病末梢神经病变(

13、此为内一科处理)长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人糖尿病饮食(开始为暂禁食)病危通知重症记录健康咨询二甲双胍 0.25,3/日,口服.美砒哒 5mg,3/日,口服.怡开 120u,3/日,口服.0.9%盐水 250ml先锋霉素 5.0静点,1/日.0.9%盐水 500ml维生素 C 2.0维生素 B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.5%葡萄糖 500ml胰岛素 6u三磷酸腺苷 40mg辅酶 A 100u10%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试急查血糖、尿常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血尿便常规血气分析(15 时)0.9%盐水 500ml胰岛素 20u

14、40 滴/分,静点.(20 时)复查血糖、尿常规5%葡萄糖 500ml胰岛素 16u10%氯化钾 1.030 滴/分,静滴.(第 2 日 9 时)5%葡萄糖 500ml胰岛素 18u20 滴/分,静滴.空腹血糖、C 肽餐后 2 小时胰岛素、C 肽胰岛素抗体葡萄糖耐量试验(第 3 日 9 时)5%葡萄糖 500ml胰岛素 24u20 滴/分,静滴.2、糖尿病 2 型糖尿病足合并感染冠心病长期医嘱:内科疾病护理常规1 级护理陪床 1 人低盐低脂糖尿病饮食病重通知健康咨询间断低流量吸氧(2 天后停)维生素 B1 20mg,3/日,口服.怡开 120u,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口

15、服.鲁南心康 20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林 75mg,1/日,口服.祢可保 500vg,隔日一次,肌注.足部日换药 1 次(外科)5%葡萄糖 200ml爱维治 20ml胰岛素 4u静滴,1/日.5%葡萄糖 200ml葛根素 0.4胰岛素 4u静滴,1/日.氧氟沙星 100ml静点,2/日.0.9%盐水 200ml菌必治 2.0静点,1 或 2/日中性胰岛素 8u 或 10u 或 12u(以后逐调整)早餐前 30 分钟,皮下注射.中性胰岛素 4u 或 6u 或 8u(以后逐调整)午餐前 30 分钟,皮下注射.中性胰岛素 6u 或 8u 或 10u(以后逐调整)晚餐前 30 分钟,皮下注射

16、.(2 天后加)长效胰岛素 6u(以后逐调整)晚餐前 30 分钟,皮下注射.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规大生化心电图请外科会诊机测血糖 1 次(简易血糖仪)(餐后 2 小时血糖回报 14.4mmol/L)四段尿记录(尿糖试纸带)3、糖尿病 2 型视网膜病变长期医嘱:内科疾病护理常规2 级护理陪床 1 人低盐低脂糖尿病饮食健康咨询复合维生素 B 2 片,3/日,口服.怡开 112u,3/日,口服.0.9%盐水 200ml爱维治 20ml静滴,1/日.0.9%盐水 200ml复方丹参 20ml静滴,1/日.0.9%盐水 200ml红花 20ml静点,1/日.中性胰岛素 6u 或 12u(1 周后改 14u)早餐前 30 分钟,皮下注射.长性胰岛素 2u 或 4u(1 周后改 6u)早餐前 30 分钟,皮下注射.中性胰岛素 6u 或 10u(1 周后改 14u)晚餐前 30 分钟,皮下注射.长效胰岛素 2u 或 4u晚餐前 30 分钟,皮下注射.临时医嘱:血尿便常规大生化心电图机测血糖 1 次(随机血糖 17.5mmol/L)眼科会诊泌尿系统疾病(内五