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1、20052005 AHAAHA 心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏与心血管急救指南 除颤与除颤方法除颤与除颤方法 电除颤早期进行电除颤的理由: 室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约 80%为室颤引起; 室颤最有效的治疗是电除颤; 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟 1 分钟,成功率将下降 7%10%; 室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此,尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。1. 除颤波形和能量选择除颤器释放的能量应是能够终止室颤的最低能量,能量和电流过低则无法终止心律失常,能量和电流过高则会导致心肌损害。目前自动体外除颤仪(AEDs)包括单相波和双
2、相波两类除颤波形。不同的波形对能量的需求有所不同,单相波形电除颤:首次电击能量 200 J,第二次 200300 J,第三次 360J。双相波电除颤:早期临床试验表明,使用 150 J 即可有效终止院前发生的室颤。低能量的双相波电除颤有效,而且终止室颤的效果与高能量单相波除颤相似或更有效。2. 除颤效果评价近来研究表明,电击后 5 秒钟心电图显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的,成功除颤后心脏停止跳动的时间一般为 5秒钟,临床比较易于监测。第 1 次电除颤后,在给予药物和其他高级生命支持措施前,监测心律5 秒钟,可对除颤效果提供最有价值的依据
3、;监测电击后第 1 分钟内的心律还可提供其他信息,如是否恢复规则的心律,包括室上性节律和室性自主节律,以及是否为再灌注心律等。“除颤指征”如重新出现室颤,3 次除颤后,病人的循环体征仍未恢复,复苏者应立即实施 1 分钟的CPR,若心律仍为室颤,则再行 1 组 3 次的电除颤(注:如 1 次除颤成功,不必再作第 2 次),然后再行 1 分钟的 CPR,并立即检查循环体征,直至仪器出现“无除颤指征”信息或实施高级生命支持(ACLS)。不要在 1 组 3 次除颤过程中检查循环情况,因为这会影响仪器的分析和电击,快速连续电击可部分降低胸部阻抗,提高除颤效果。“无除颤指征”无循环体征:AED 仪提示“无
4、除颤指征”信息,检查病人的循环体征,如循环未恢复,继续行 CPR,3 个“无除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。因此,行 12 分钟的 CPR 后,需再次行心律分析,心律分析时,停止 CPR。循环体征恢复:如果病人循环体征恢复,检查病人呼吸,如无自主呼吸,即给予人工通气,1012 次/分;若有呼吸,将病人置于复苏体位,除颤器应仍连接在病人身体上,如再出现室颤,AED 仪会发出提示并自动充电,再行电除颤。3. 心血管急救系统与 AED心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括,包括 4 个环节: 早期启动 EMS; 早期CPR; 早期电除颤; 早期高级生命支持。临床和流行病学研究证实,在这
5、4 个环节中,早期电除颤是抢救病人生命最关键一的环。早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器,并有义务实施CPR。急救人员都应接受正规培训,急救人员行基础生命支持的同时应实施 AED。在有除颤器时,首先实施电除颤,这样心脏骤停病人复苏的成功率会显著提高。使用 AED 的优点包括人员培训简单,培训费用较低,而且使用时比传统除颤器快。早期电除颤应作为标准 EMS 的急救内容,争取在心脏停搏发生后院前 5 分钟内完成电除颤。4. 心律转复心房颤动转复的推荐能量为 100200 J 单相波除颤,房扑和阵发性室上速转复所需能量一般较低,首次电转复能量通常为 50100 J 单相波已足够
6、,如除颤不成功,再逐渐增加能量。室性心动过速转复能量的大小依赖于室速波形特征和心率快慢。单形性室性心动过速(其形态及节律规则)对首次 l00 J 单相波转复治疗反应良好。多形性室速(形态及节律均不规则)类似于室颤,首次应选择 200 J 单相波行转复,如果首次未成功,再逐渐增加能量。对安置有永久性起搏器或置入式心脏复律除颤器的病人行电转复或除颤时,电极勿靠近起搏器,因为除颤会造成其功能障碍。同步与非同步电复律电复律时电流应与 QRS 波群相同步,从而减少诱发室颤的可能性,如果电复律时正好处在心动周期的相对不应期,则可能形成室颤。在转复一些血液动力学状态稳定的心动过速,如室上性心动过速、房颤和房
7、扑时,同步除颤可避免这种并发症的发生。室颤则应用非同步模式,室速时病人如出现无脉搏、意识丧失、低血压或严重的肺水肿等情况,则应立即行非同步电复律,在数秒钟内给予电除颤。为了应付随时可能发生的室颤,除颤器应随时处于备用状态。“潜伏”室颤对已经停跳心电图成直线的心脏行除颤并无好处,然而在少数病人,一些导联有粗大的室颤波形,而与其相对导联则仅有极微细的颤动,称为“潜伏”室颤,可能会出现一条直线类似于心脏停搏,在 2 个以上的导联检查心律,有助于鉴别这种现象。自动体外除颤由于医院使用的除颤设备难以满足现场急救的要求,80 年代后期出现的 AED 为早期除颤提供了有利条件,AED 使复苏成功率提高了 2
8、3 倍,对可能发生室颤危险的危重病人实行 AED的监测,有助于及早除颤复律。自动体外除颤仪主要分为全自动和电击咨询系统除颤仪。后者指的是自动体外除颤仪自动启动后,通过体表心电图模式能够自动识别心脏节律,从而向操作者发出是否实施除颤的指令。虽然许多电击咨询除颤仪可以不通过操作者直接启动内部电容器,但是如果操作者否定实施除颤电击的决定,自动体外除颤仪将无法启动,电击咨询除颤仪对于患者和操作者都是十分安全的,因为最终是否进行除颤的决定权掌握在操作者手中,由操作者按下“SHOCK”按钮,即可行电除颤。而全自动体外除颤不需要按“SHOCK”按钮。AED 只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的患者。对于无循
9、环体征的患者,无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征。公众启动除颤“公众启动除颤”(PAD)能提供这样的机会,即使是远离 EMS 急救系统的场所,也能在数分钟内对心脏停搏病人进行除颤。PAD 要求受过训练的急救人员(包括警察、消防员等),在 5分钟内使用就近预先准备的 AED 仪对心脏停搏病人实施电击除颤。实施 PAD 的初步实践表明,心脏停搏院前急救生存率明显提高(49%)。心前叩击胸前叩击可使室速转为窦性心律,其有效性为 11%25%。极少数室颤可能被胸前重叩终止。由于胸前叩击简便快速,在发现病人心脏停搏、无脉搏,且无法获得除颤器进行除颤时可考虑使用。盲目除颤盲目除颤指缺乏心电图诊断而进行
10、除颤,目前已很少使用,这是由于自动除颤器有自动心脏节律分析系统可做出心电诊断,而手持除颤器操作者可以心电监测做出判断。临床和流行病学研究都证实,无论在院内还是院前,建立高效的 ECC 体系,要求每个环节间紧密连接,环环相扣,不能有任何疏漏。早期自动体外除颤是抢救病人生命的关键一环,早期电除颤的原则要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器,对有义务实施 CPR 救治的救助人员都应接受正规培训,并授权急救人员可以实施电除颤。 顾伟 李春盛 责任编辑 孙晓庆急救医学专刊解析解析 20052005 年心肺复苏（年心肺复苏（CPRCPR）和心血管急救（）和心血管急救（ECCECC）指南）指南 来源： 作
11、者： 发布时间：2008-05-04 解析 2005 年心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南 一 、 概 述自 2000 年国际心肺复苏(CPR)及心血管急救指南(ECC)面世以来,历经 5 年时 间检验,随着种种新科学证据的充实和国际该领域专家们的一再评,2005 年国际 复苏联盟(ILCOR)重新修订了 CPR 及 ECC 的推荐方案,使其更适用于世界范围, 并求得学术上的科学共识。“国际心肺复苏和心血管急救指南 2005”变化的主 要目的是要通过更为早期、高质量 CPR,能使心脏骤停患者生存率得以提高。二 、2005 年新指南有以下三大特色 1、指南的建议是根据已发表的大量 CP
12、R 文献证据,即循证医学的内容制定的。 2、指南对所有课题组成员要求必须披露其受聘的机构,被商业机构资助的背景 以及潜在的利益关系,使指南的制定完全透明,不受商业利益的左右,从而保证指 南的公正性。 3、指南尽量减少施救者必须学习和记忆的信息,使施救者必须完成的最重要的 复苏急救技术更为简明清晰。 三、新进展指南中最重要的变化在于简化了心肺复苏程序，并且在心肺复苏期间增加 了每分钟胸外按压的次数和减少胸外按压的间歇。下面是本指南的一些最重要 的新建议: 新建议 1删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估：对非专业急救 者的培训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行 2 次人工呼吸后立即
13、开始 胸外按压 。 新建议 2简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸（无论是口对口，口对面罩，球 囊面罩，或球囊对高级气道）均应持续吹气 1 秒以上，保证有足够量的气体 进入并使胸廓有明显抬高。 新建议 3删除了对非专业急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练 。 新建议 4建议对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单人急救时，单人（一般的） 按压/通气比例为 30:2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外 按压。新建议 5由医疗保健人士实施的儿科基本生命支持指南，将“儿科患者”定义修 改为青春期前患者，但是由非专业急救人员应用的儿童心肺复苏指南（1 到 8 岁）没有变化。新建议 6增加强调胸外按
14、压的重要性：急救者应被授以“用力按压、快速按压” （每分钟 100 次的速率），保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇最短化。 新建议 7建议紧急医疗服务（EMS）人员对无目击者的心脏停跳患者除颤前，可考 虑先行约 5 组（约 2 分钟）心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到 EMS 抵达反 应时间超过 4 到 5 分钟时。 新建议 8无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约 5 组 （或者约 2 分钟）心肺复苏。急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏而 是应该重新进行心肺复苏，先行胸外按压，而心跳检查应在 5 组（或者约 2 分 钟）心肺复苏后进行。新建议 9推荐所有的急救措施，包括高级气道开放（例如气管内导管，食管气 管导管Combitube，或喉部面罩气道LMA）、给药和对患者重新评价时，均 应保证胸外按压间隔最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检 查。新建议 10治疗心室颤动/无脉性室性心动过速时，推荐电击 1 次后而非电击 3 次 后立即进行心肺复苏（开始胸外按压）。 新建议 11增加强调新生儿复苏时通气的重要性，不再强调应用高浓度氧气的重要 性。已不支持的措施 1 、心脏骤停后起搏 2、普鲁卡因胺治疗 VF 和无脉 VT 3、去甲肾上腺素 4、 VF 或无脉 VT 胸前叩击 5、心脏骤停的电解质疗法 -镁剂 6、心脏骤停常规补液
