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1、1慢性支气管炎病程发展病程发展( (一个轴一个轴) )：吸烟：吸烟慢支慢支COPDCOPD肺动脉高压肺动脉高压肺心病肺心病1、引起慢支的最主要原因最主要原因是：吸烟吸烟；引起慢支发作慢支发作的最主要原因是感染感染。2、慢支感染最常见的致病菌最常见的致病菌：流感嗜血杆菌、肺炎球菌。流感嗜血杆菌、肺炎球菌。 （慢支感染球流感）（慢支感染球流感） 。3、慢支病人咳粘稠痰的原因咳粘稠痰的原因是：杯状细胞增多。杯状细胞增多。4、慢支病人咳黄色浓痰的原因咳黄色浓痰的原因是：纤毛功能下降纤毛功能下降。5、慢支的病人容易咳痰的病理容易咳痰的病理基础是：粘液腺增生肥大。粘液腺增生肥大。6、慢支病理生理：早期主要
2、为小气道功能异常，特点：一大一低一大一低即闭合容积大，肺闭合容积大，肺动态顺应性降低。动态顺应性降低。7、慢支病人支气管病理变化：（整朵花喂养整朵花喂养）支气管腺体的增增生粘液分泌增多多粘膜的鳞化化上皮化化生支气管软骨发生萎萎缩支气管炎炎症细胞的侵润。8、慢支诊断：咳嗽咳痰伴喘息，每年发病持续 3 个月（三妹三妹 3M） ，连续两年以上。COPD 慢性阻塞性肺疾病1、引起 COPD 最常见的原因是：慢支慢支。2、COPD 发展到肺气肿的发病机制：宰相荣毅宰相荣毅仁仁，狭窄、塌陷、融合、异常。支气管管腔狭窄支气管骨架塌陷肺泡肺泡融合融合成肺大泡成肺大泡1-抗胰蛋白酶异常。3、COPD 最大的气流
3、特点：不完全可逆的气流受限最大的气流特点：不完全可逆的气流受限。做题方法介绍：确诊：病理确诊：病理活检活检镜。镜。4、COPD 发展到肺气肿的诊断依据肺气肿的诊断依据：桶状胸桶状胸双肺透亮度增加双肺透亮度增加RV/TLC（残气（残气量量/肺总量）肺总量）400。RV/TLC 不能诊断不能诊断 COPD。5、COPD 分型：a 型：气肿型（红喘型）杨大爷（老年人）爱（型：气肿型（红喘型）杨大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无紫绀）衣服，不穿紫衣服（无紫绀） 。功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）。功能正常（氧分压，二氧化碳分压正常）。b 型：支气管炎性（紫肿型）型：
4、支气管炎性（紫肿型）6、COPD 诊断：FEV1/FVC（一秒用力呼气容积（一秒用力呼气容积/用力肺活量）用力肺活量）70，正常，正常FEV1/FVC 为为 80。COPDCOPD 胸片无特异性。胸片无特异性。27、COPDCOPD 并发症：并发症：突发：自发性气胸突发：自发性气胸慢性肺心病。肺动脉高压肺动脉高压 IPH1、引起肺动脉高压的最常见继发继发原因是：COPD。2、COPD D 引起肺动脉高压的机制：缺氧引起的肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛。3、IPH 的诊断标准：静息 mPAP25mmHg,或运动 mPAP30mmHg（静静 25 动动 3）4、IPHIPH 治疗治疗：血管舒张药：钙拮抗
5、剂、前列腺素、钙拮抗剂、前列腺素、NO 吸入。吸入。肺源性心脏病肺源性心脏病1、 引起肺心病最常见的原因是：COPD2、肺动脉高压发展到肺心病机制：最主要因素最主要因素：功能因素功能因素：缺氧（可以治疗缓解）缺氧（可以治疗缓解）和和 CO2 的潴留，的潴留， ；机械解剖因素：血管炎、血管重建；机械解剖因素：血管炎、血管重建；血容量增多和血粘稠度增加。3、肺心病临床表现：心、肺功能代偿期：剑突下见明显心脏搏动（反映右心室肥大） ；P2 亢进肺动脉瓣第二心音亢进（反映肺动脉高压） ，肺动脉高压引起右心衰；肺、心功能失代偿的体征：全身瘀血（两个脖子一个腿） （颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（最特异）
6、 、下肢水肿） 。4、肺心病首选治疗方法：肺心病首选治疗方法：控制感染，如抗感染无效才考虑用利尿、强心。控制感染，如抗感染无效才考虑用利尿、强心。5、肺心病并发症：慢性肺心病死亡的首要原因：肺性脑病；检查：首选血气分析；酸碱失衡及电解质紊乱；肺心病病人：呼酸呼酸+代酸代酸心律失常：多表现为房早及阵发性室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。6、实验室检查：首选检查：首选检查：X 线，右下肺动脉干扩张，右心室增大症：线，右下肺动脉干扩张，右心室增大症：向左扩大向左扩大，心尖上翘。心尖上翘。 ECG：电轴右偏，重度顺钟向转位，肺型 P 波，P 波高耸呈尖峰型（肺型 P 波高而尖，钟向转位轴右偏
7、） 。 超声心动图7、特发性肺纤维化（ITF）职业史药物毒性有关 限制性通气功能障碍，RV 明显减少，FEV1/FVC 正常 HRCT：磨玻璃影。3支气管哮喘支气管哮喘1、 支气管哮喘（本质本质）是一种气道慢性炎症气道慢性炎症。2、支气管哮喘特点：清晨夜间发作加剧清晨夜间发作加剧，完全可逆完全可逆的气流受限。3、发病机制：发病原因：（1）免疫-炎症机制：有关的受体:IgE。气道慢性炎症是气道慢性炎症是哮喘的本质哮喘的本质；（2）气道高反应性：气道炎症气道炎症是导致气道高反应性的重要机制；（3）神经机制：副交感（迷走）神经副交感（迷走）神经兴奋有关。4、临床表现：完全可逆的完全可逆的呼气性呼气性
8、呼吸困难呼吸困难；咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状，没有呼吸困难。5、体征：最典型：哮鸣音、寂静胸（寂静胸（提示病情危重提示病情危重） ；寂静胸、奇脉、胸腹反常运寂静胸、奇脉、胸腹反常运动都提示病情危重。动都提示病情危重。6、实验室检查：支气管哮喘做痰液检查可见嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多。肺功能检查：（1 1）支气管舒张试验：服用）支气管舒张试验：服用 2受体激动剂后较药用前受体激动剂后较药用前 FEV1 1 增加增加1212，为舒，为舒张试验阳性。即有病到没病做舒张试验，张试验阳性。即有病到没病做舒张试验，FEV1 1 增加增加1212，阳性；（，阳性；（2 2）支气管）支气管激发试
9、验：服用乙酰甲胆碱后激发试验：服用乙酰甲胆碱后 FEV1 1 下降下降2020，为激发试验阳性。即没病到有，为激发试验阳性。即没病到有病做激发试验，病做激发试验，FEV1 1 下降下降2020，阳性。，阳性。7、血气分析：分两类（1）急性发作（500 米冲刺跑）：氧分压降低，呼吸加快，二氧化碳下降，导致呼碱呼碱。 （2）严重哮喘：呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，导致呼酸呼酸，氧分压降低，合并代酸合并代酸。8、心源性哮喘与支气管哮喘用药鉴别：可同时用于两种疾病的药：氨茶碱用于两种疾病的药：氨茶碱。只能用只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾） 。只能用于心
10、源性哮喘的药：吗啡。只能用于心源性哮喘的药：吗啡。9、急性发作期的分度：临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重1.1.脉率（次脉率（次/ /分）分）120120慢或不规则慢或不规则2.2.奇脉奇脉无无可有可有常有常有无无3.3.精神状态精神状态可有烦躁，尚可有烦躁，尚安静安静时有烦躁时有烦躁常有烦躁常有烦躁嗜睡，意识嗜睡，意识模糊模糊4.PO24.PO2（吸空气）（吸空气）正常正常60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg10、支气管哮喘可并发：自发性气胸（最常见）自发性气胸（最常见） 。411、治疗：脱离致敏原；药物治疗：支气管哮喘治疗首选首选的药物是短效短效 2受受体激动剂
11、体激动剂；支气管哮喘治疗最为有效最为有效的药物糖皮质激素糖皮质激素；支气管哮喘治疗最最重要重要的药物糖皮质激素糖皮质激素；治疗支气管哮喘不良反应最小不良反应最小的药物布地奈德布地奈德；预防支气管哮喘发作发作的药物色甘酸钠色甘酸钠12、2受体激动剂作用机制：激活腺苷酸环化酶。抗胆碱药、异丙托溴铵作用机受体激动剂作用机制：激活腺苷酸环化酶。抗胆碱药、异丙托溴铵作用机制降低迷走神经兴奋性，舒张支气管。茶碱类药作用机制：增强气道制降低迷走神经兴奋性，舒张支气管。茶碱类药作用机制：增强气道纤毛清除功纤毛清除功能和抗炎作用能和抗炎作用。13、支气管哮喘急性发作治疗原则：支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不
12、口服，能口服不注射能吸入不口服，能口服不注射。轻度轻度-间断间断吸入糖皮质激素。不能控制口服吸入糖皮质激素。不能控制口服 2-受体受体中度中度-规则规则吸入糖皮质激素。可以口服获知静滴吸入糖皮质激素。可以口服获知静滴 2-受体，必要时静滴。可口受体，必要时静滴。可口服长效糖皮质激素。服长效糖皮质激素。重度重度-静脉滴注糖皮质激素，持续吸入静脉滴注糖皮质激素，持续吸入 2-受体。受体。仍无效用机械辅助通气（呼仍无效用机械辅助通气（呼吸机）吸机） 。支气管扩张支气管扩张1、支扩 3 大临床表现：慢性咳嗽，大量浓痰，慢性咳嗽，大量浓痰，反复咯血（支扩的特征性表现）反复咯血（支扩的特征性表现） 。 咯
13、血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为反复咯血。2、发病原因原因：支气管-肺组织感染和阻塞感染和阻塞，最常见感染致病菌最常见感染致病菌：铜绿假单胞菌（绿铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）脓杆菌） 。3、发病诱因诱因：婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管肺炎、1-抗胰蛋白酶缺乏。4、支扩好发部位：支扩好发部位：上叶尖后段和下叶背段。上叶尖后段和下叶背段。 （勾肩搭背） 。5、干性支气管扩张：以反复咯血，无咳嗽咳痰等症状，病变好发于引流好的上叶支5气管。6、支扩体征：背部固定而持久的湿罗音，杵状指杵状指。7、支扩辅查：（1）胸片首选：支气管柱状扩张=轨道征，支气管囊状扩张=卷发征，确诊：HRCT。没有用 x 线8
14、、控制感染，引流排痰，引流体位为病变肺部取高位即健侧卧位，引流支气管开口向下，每 2 到 4 小时引流一次，每次 15 到 30 分钟。小咯血：口服垂体后叶素。反复大咯血：静滴垂体后叶素，无效的话支气管镜下止血。大咯血：每次 100ml 或 24 小时 600ml肺炎肺炎解剖分类解剖分类：（1）大叶性肺炎大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎链球菌肺炎链球菌；也叫肺炎球菌肺炎。（2）小叶性肺炎小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌，也叫葡萄球菌肺炎。（3）间质性肺炎间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。包括：支原体肺炎支原体肺炎。2.按病因分类（按病因分类（6 类）类）：1）细菌性。细
15、菌性肺炎是最常见的肺炎。近年来革兰氏阴性杆菌逐渐增加近年来革兰氏阴性杆菌逐渐增加。2）非典型病原体非典型病原体所致肺炎，特点：没有细胞壁没有细胞壁，不能用 内酰胺类，主要用大环内内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。酯类和四环素类。 （非典病原无胞壁，（非典病原无胞壁， 无用靠两环）无用靠两环） 。3.患病环境分类患病环境分类：院内种菜，院外踢球院内种菜，院外踢球（1）院外获得性肺炎）院外获得性肺炎(社区获得性肺炎社区获得性肺炎)致病菌：致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌；多见，常见的有肺炎球菌；在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）（2）院内获得
16、性肺炎：）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等属等一个老伯一个老伯(克雷白杆菌克雷白杆菌)，在院子里种绿色（绿脓杆菌）蔬菜。老伯是搬砖（砖红，在院子里种绿色（绿脓杆菌）蔬菜。老伯是搬砖（砖红色胶冻样痰）的色胶冻样痰）的.A.无感染因素：以球流感球流感为代表 。无感球流感无感球流感6B.有感染高危因素：有感金铜杆有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属）二、几种常见的肺炎二、几种常见的肺炎肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）葡萄球菌肺炎（小叶性肺炎）肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎支原体肺炎病毒性肺炎发发病病人人群群青壮年小孩或年老体弱者老年，营养不良，COPD 及全身衰竭者儿童，肺间质性肺炎好发于秋冬季节交替致致病病菌菌肺炎链球菌（G+球菌）
