《急性心力衰竭的治疗原则及临床处理》由会员分享,可在线阅读,更多相关《急性心力衰竭的治疗原则及临床处理(3页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心力衰竭的治疗原则及临床处理【关键词】 心力衰竭,充血性KeywordsHeart failure ,congestive 进入新千年以来 急性心力衰竭成为一个令人关注的临床热点,相继有 EHFI 、 ADHERE 、EHF2 三个大规模的临床研究的公布及ESC 急性心力衰竭治疗指南的推出。急性心力衰竭包括新现的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿,两种情况急性期处理原则是一样的。急性心力衰竭的治疗分为4 个阶段: 紧急治疗期、 院内治疗稳定期、出院前规划期及长期治疗期。早期治疗的目的是缓解症状,避免或限制进一步的心肌损伤,逐渐过渡到临床稳定,根据病因制定不酬的治疗方案并坚持长期的神经内分
2、泌拈抗剂的治疗急性心力衰竭的患者接诊后 应迅速明确病因或诱困,并进一步将急性心力衰竭分类:急性失代偿性心力衰竭,急性肺水肿, 急性心力衰竭伴高血压或高血压危象,心源性休克, 高心排血量性心力衰竭及急性右心衰竭。 尽可能积极去除病因及诱因如对高血压引起的急性心力衰竭,降压治疗最重要。急性冠脉综合征引起的急性心力衰竭,血运重建最关键, 急性心力衰竭伴有甲亢危象时,应抑制甲状腺素的合成及释放,对一时无法明确病因的患者,先减轻症状,有感染征象者,抗感染治疗。 糖尿病伴有急性心力衰竭时,暂时停用口服的降糖药,通过滴定短效的腆岛素控制血糖等。1 一般处理保持气道通畅及吸氧:对神志清醒有自主呼吸的急性肺水肿
3、或低氧血症的患者给面掣持续气道 IF 呼吸或无创正压通气(CPAPNIPPV) ,维持血氧饱和度在正常范围(95 98)。如果经药物及CPAPNIPPV 治疗,仍有低氧血症,神志不清,或心脏停跳的患者,采用气管插管机械通气。2 药物治疗要点利尿剂:对存在液体潴留、肺淤血或肺水肿的患者,首先选用静脉注射攀利尿剂,减轻症状。根据液体潴留的程度,选择个体化的剂量,依照治疗后的反应,决定是否加量。密切监测血电解质和肾功能,补充钾镁的丢失。一旦出现利尿剂抵抗,应排除干扰因素,如限盐限水, 停用非甾体类抗炎药,改善肾功能和肾脏灌注等,通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注 (速尿 40mg,静脉注射,继之10
4、40rflg h,静滴 );或增加利尿剂使用的频度;两种或多种利尿剂合用;利尿剂与多巴胺或多巴蚧胺介川等法缓解。以上方法无效时,可考虑超滤。吗啡:一且建立静脉通道,对在焦虑、气促的重症患者,尽早注射吗啡3mg,必要时,可重复。根据血压的情况决定其他药物的使川原则,对收缩压大于l00mmHg(1mmHg=0 133kPa)者,选择血管扩张剂;对收缩压界于85l00mmHg 者。选择正性肌力药或血管扩张剂;对收缩压小于85mmHg 者,首先明确有无血容量的不足,有血容量不足者补容,同时使用药多巴胺 5ug (kgmin) 或去甲状腺素。上述治疗无效时,考虑机械辅助治疗或性肌力药。血管扩张剂:对大多
5、数急性心力衰竭的患者,如果表现为低灌注,血压仍可维持正常,使用利尿剂后仍有充血的症状时,选用血管扩张剂改善外周循环,减轻前负荷。 急性肺水肿、严重的高血压时,推荐静脉给予管扩张剂、硝酸酯类或硝普钠。高血压危象时,选硝普钠。急性失代偿性心力衰竭无低血压时。可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类、硝普钠或重组的 B 类利钠肽缓解状并密切监测血压。硝酸酯制剂的使用应在监测血压的基础上,逐渐增加到能够耐受的大剂量一般以平均动脉压下降10mmHg 为宜,收缩压不宜低于90100mmHg 硝酸酯与小剂量的速尿联合优于单用大剂量的速尿。严重的急性心力衰竭,九其是以后负荷加大为主,如高血压引起的急性心力衰竭,二尖
6、瓣反流时, 推荐使用硝普钠 从小剂量开始逐渐加大剂量l0 3ug/ (kg.min) , l ug/ (kg.min) 5 ug/ (kg.min) 降用前应逐渐减量,避免反跳。密切监测血压,并观察其副反应,对严重的肝肾功能衰竭的患者避免使用该药。重组 B 类利钠肽:充血性心力衰竭急性失代偿,血压正常,无血容量的不足,在严密监测血压及肾功能的情况下可以考虑使用重组B 类利钠肽。目前不主张使用钙拈抗利治疗急性心力衰竭。一般而言,急性心力衰竭的早期,没有使用ACEI 的适应证。然而对急性心肌梗死高危的患者, ACEI 可能使其获益。通常在早期临床情况稳定后且肾功能正常时,可从小剂量开始, 逐渐加量
7、,并坚持长期应朋。对存在心脏重构,或慢性心力衰竭的患者在出院后应长期使用 ACEI 。正性肌力药:对存在外周低灌注(低血压低心排量,肾功能不全)伴或不伴有充血症状者;利尿剂和血管扩张剂治疗无效的肺水肿患者,可考虑应用正性肌力药。慢性心力衰竭急性失代偿,尤其是顽性心力衰竭的患者,心脏扩大,EF 下降,外周灌注减少或终末器官功能小全,存在低心排量综合征。收缩压处于边缘状态,管充盈压合适,但对血管扩张剂不能耐受或无反应时。可以考虑静脉注射正性肌力药(米力农或多巴酚丁胺)缓解症状和改善终末器官功能。上述患者存在容量负荷过重,静脉注射利尿剂效果差,或肾功能恶化, 可以考虑静脉注射正性肌力药。慢性心力衰竭
8、急性失代偿的其他患者应考虑使用血管扩张剂代替正性肌力药,除非直接测压显示左室充盈压升高,或存在明确的体征, 否则,不推荐静脉使用正性肌力药。静脉应用正性肌力药时应监测血压和心律,用药期间若出现有症状的低血压或快速心律失常加重,应减量或停用。多巴酚丁胺:通常从23ug(kgrnin) 开始,根据症状改善的情况,调整剂量,最大可达 20ug(kgmin)。对已经使用 -受体阻滞剂美多心安的患者,大剂量多巴酚丁胺可以恢复正性肌力作用, 但是对已经应用卡维地络的患者,大剂量多巴酚丁胺增加肺循环的阻力,不用为好。对已经使用大刺量 -受体阻滞剂的患者,宜选用多巴酚丁胺,可以考虑其他正性肌力药, 如磷酸二酯
9、酶抑制剂。多巴酚丁胺持续应用2448h 易产生耐受性, 不宜长期使用。停药前采用逐渐减量,并调节血管扩张剂的剂量,以避免病情反复。第三类磷酸二酯酶抑制剂:外周低灌注的患者,伴或不伴有充血的症状,尽管合理使用利尿剂和血管扩张剂仍无改善,且血压不低时, 可选用第三类磷酸二酯酶抑制剂,如米力农。对已经应用 -受体阻滞刺的患者, 米力农的作用优于多巴酚丁胺。米力农 25kg 稀释后存l020inin 内静脉注射,然后以0375075 ug(kgrnin)的滴速维持。对低充盈压的患者,有可能引起低皿压,此时,宜采用直接静脉滴注,不用大剂量静脉推注。左西盂旦: 有症状的收缩性心力衰竭伴低心排量,无严重的低
10、血压,有应用左西盂旦的指征。左西盂旦l2 24 ugkg 静脉注射后以0050 1 ug(kgrnin)静滴维持,血流动力学效应与剂量成正比,最大剂量0 2ug(kgmin)。心动过速或低血压在大剂量时可以发生,收缩压小于85ImmlHg 时,不宜使用。恶性心律失常的发生率低于多巴酚丁胺。多巴胺:大剂量的多巴胺5ug (kg min) 有升压作用, 适用于急性心力衰竭伴低血压,中等剂量的多巴胺3 5ug(kgmin) 可以作为正性肌力药使用;对失代偿性心力衰竭伴低血压、少尿的患者,小剂量的多巴胺3 ug(kg min) 能够改善肾脏血流,利尿。升压药:急性心力衰竭伴低血压,多巴胺无效时,选用去
11、甲肾上腺素0110ug(kgmin)或肾上腺素005 05ug(kgrain)静脉滴注。去甲肾上腺素更加适用于外周阻力降低引起的低血压如感染性休克。 去甲肾上腺素常常与多巴胺联用改善血流动力学紊乱。去甲肾上腺素增加心率的作用小于肾腺素。强心甙:适用于心动过速引起的急性心力衰竭,例如:快速的心房纤颤时,选用强心甙减慢心室率。对急性心肌梗死伴随的心力衰竭不推荐应用强心甙。3 急性心力衰竭的外科治疗冠脉搭桥术: 适用于多支血管病变引起的心肌梗死伴有心源性休克;纠正解剖学的异常,如心梗后的室间隔穿孔,游离壁破裂, 主动脉瘤或主动脉夹层破裂到心包腔等;瓣膜的置换或修复, 如乳头肌或腱索的断裂引起的急性二
12、尖瓣反流。外伤或心内膜炎等引起的急性主动脉瓣的关闭不全;机械辅助装置的植入等。主动脉内球囊反搏术:推荐用于心源性休克,严重急性心力衰竭有治愈潜能,例如:严重的心肌缺血,估计冠脉血运重建可能有效;急性心力衰竭伴有严重的二尖瓣反流或室间隔穿孔,外科治疗可能挽救生命;急性心力衰竭药物治疗无效,无终末器官不可逆损害等。心室辅助装置: 严重急性心力衰竭,药物治疗、 机械通气和主动脉内球囊反搏术均无效,可考虑心室辅助装置,包括:急性心力衰竭伴有严重心肌缺血或心肌梗死;心脏手术后休克;心肌炎引起的急性心力衰竭;急性瓣膜功能失常和终末期心力衰竭拟行心脏移植。心脏移植:严重的急性心力衰竭,各种治疗无效时,尽可能争取心脏移植。4 急性心力衰竭患者的长期治疗急性心力衰竭治愈的患者,出院前应制定长期治疗的方案。对未应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 及 -受体阻滞剂的患者推荐使用ACEI ARB和 -受体阻滞剂。