《急性心力衰竭的治疗原则及临床处理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心力衰竭的治疗原则及临床处理（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心力衰竭的治疗原则及临床处理【关键词】 心力衰竭，充血性KeywordsHeart failure ，congestive 进入新千年以来 急性心力衰竭成为一个令人关注的临床热点，相继有 EHFI 、 ADHERE 、EHF2 三个大规模的临床研究的公布及ESC 急性心力衰竭治疗指南的推出。急性心力衰竭包括新现的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样的。急性心力衰竭的治疗分为4 个阶段： 紧急治疗期、 院内治疗稳定期、出院前规划期及长期治疗期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制定不酬的治疗方案并坚持长期的神经内分
2、泌拈抗剂的治疗急性心力衰竭的患者接诊后 应迅速明确病因或诱困，并进一步将急性心力衰竭分类：急性失代偿性心力衰竭，急性肺水肿， 急性心力衰竭伴高血压或高血压危象，心源性休克， 高心排血量性心力衰竭及急性右心衰竭。 尽可能积极去除病因及诱因如对高血压引起的急性心力衰竭，降压治疗最重要。急性冠脉综合征引起的急性心力衰竭，血运重建最关键， 急性心力衰竭伴有甲亢危象时，应抑制甲状腺素的合成及释放，对一时无法明确病因的患者，先减轻症状，有感染征象者，抗感染治疗。 糖尿病伴有急性心力衰竭时，暂时停用口服的降糖药，通过滴定短效的腆岛素控制血糖等。1 一般处理保持气道通畅及吸氧：对神志清醒有自主呼吸的急性肺水肿
3、或低氧血症的患者给面掣持续气道 IF 呼吸或无创正压通气(CPAPNIPPV) ，维持血氧饱和度在正常范围(95 98)。如果经药物及CPAPNIPPV 治疗，仍有低氧血症，神志不清，或心脏停跳的患者，采用气管插管机械通气。2 药物治疗要点利尿剂：对存在液体潴留、肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射攀利尿剂，减轻症状。根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，依照治疗后的反应，决定是否加量。密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失。一旦出现利尿剂抵抗，应排除干扰因素，如限盐限水， 停用非甾体类抗炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注 (速尿 40mg，静脉注射，继之10
4、40rflg h，静滴 )；或增加利尿剂使用的频度；两种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴蚧胺介川等法缓解。以上方法无效时，可考虑超滤。吗啡：一且建立静脉通道，对在焦虑、气促的重症患者，尽早注射吗啡3mg，必要时，可重复。根据血压的情况决定其他药物的使川原则，对收缩压大于l00mmHg(1mmHg=0 133kPa)者，选择血管扩张剂；对收缩压界于85l00mmHg 者。选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于85mmHg 者，首先明确有无血容量的不足，有血容量不足者补容，同时使用药多巴胺 5ug (kgmin) 或去甲状腺素。上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或性肌力药。血管扩张剂：对大多
5、数急性心力衰竭的患者，如果表现为低灌注，血压仍可维持正常，使用利尿剂后仍有充血的症状时，选用血管扩张剂改善外周循环，减轻前负荷。 急性肺水肿、严重的高血压时，推荐静脉给予管扩张剂、硝酸酯类或硝普钠。高血压危象时，选硝普钠。急性失代偿性心力衰竭无低血压时。可以在利尿的基础上静脉给予硝酸酯类、硝普钠或重组的 B 类利钠肽缓解状并密切监测血压。硝酸酯制剂的使用应在监测血压的基础上，逐渐增加到能够耐受的大剂量一般以平均动脉压下降10mmHg 为宜，收缩压不宜低于90100mmHg 硝酸酯与小剂量的速尿联合优于单用大剂量的速尿。严重的急性心力衰竭，九其是以后负荷加大为主，如高血压引起的急性心力衰竭，二尖
6、瓣反流时， 推荐使用硝普钠 从小剂量开始逐渐加大剂量l0 3ug/ (kg.min) ， l ug/ (kg.min) 5 ug/ (kg.min) 降用前应逐渐减量，避免反跳。密切监测血压，并观察其副反应，对严重的肝肾功能衰竭的患者避免使用该药。重组 B 类利钠肽：充血性心力衰竭急性失代偿，血压正常，无血容量的不足，在严密监测血压及肾功能的情况下可以考虑使用重组B 类利钠肽。目前不主张使用钙拈抗利治疗急性心力衰竭。一般而言，急性心力衰竭的早期，没有使用ACEI 的适应证。然而对急性心肌梗死高危的患者， ACEI 可能使其获益。通常在早期临床情况稳定后且肾功能正常时，可从小剂量开始， 逐渐加量
7、，并坚持长期应朋。对存在心脏重构，或慢性心力衰竭的患者在出院后应长期使用 ACEI 。正性肌力药：对存在外周低灌注(低血压低心排量，肾功能不全)伴或不伴有充血症状者；利尿剂和血管扩张剂治疗无效的肺水肿患者，可考虑应用正性肌力药。慢性心力衰竭急性失代偿，尤其是顽性心力衰竭的患者，心脏扩大，EF 下降，外周灌注减少或终末器官功能小全，存在低心排量综合征。收缩压处于边缘状态，管充盈压合适，但对血管扩张剂不能耐受或无反应时。可以考虑静脉注射正性肌力药(米力农或多巴酚丁胺)缓解症状和改善终末器官功能。上述患者存在容量负荷过重，静脉注射利尿剂效果差，或肾功能恶化， 可以考虑静脉注射正性肌力药。慢性心力衰竭
8、急性失代偿的其他患者应考虑使用血管扩张剂代替正性肌力药，除非直接测压显示左室充盈压升高，或存在明确的体征， 否则，不推荐静脉使用正性肌力药。静脉应用正性肌力药时应监测血压和心律，用药期间若出现有症状的低血压或快速心律失常加重，应减量或停用。多巴酚丁胺：通常从23ug(kgrnin) 开始，根据症状改善的情况，调整剂量，最大可达 20ug(kgmin)。对已经使用 -受体阻滞剂美多心安的患者，大剂量多巴酚丁胺可以恢复正性肌力作用， 但是对已经应用卡维地络的患者，大剂量多巴酚丁胺增加肺循环的阻力，不用为好。对已经使用大刺量 -受体阻滞剂的患者，宜选用多巴酚丁胺，可以考虑其他正性肌力药， 如磷酸二酯
9、酶抑制剂。多巴酚丁胺持续应用2448h 易产生耐受性， 不宜长期使用。停药前采用逐渐减量，并调节血管扩张剂的剂量，以避免病情反复。第三类磷酸二酯酶抑制剂：外周低灌注的患者，伴或不伴有充血的症状，尽管合理使用利尿剂和血管扩张剂仍无改善，且血压不低时， 可选用第三类磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。对已经应用 -受体阻滞刺的患者， 米力农的作用优于多巴酚丁胺。米力农 25kg 稀释后存l020inin 内静脉注射，然后以0375075 ug(kgrnin)的滴速维持。对低充盈压的患者，有可能引起低皿压，此时，宜采用直接静脉滴注，不用大剂量静脉推注。左西盂旦： 有症状的收缩性心力衰竭伴低心排量，无严重的低
10、血压，有应用左西盂旦的指征。左西盂旦l2 24 ugkg 静脉注射后以0050 1 ug(kgrnin)静滴维持，血流动力学效应与剂量成正比，最大剂量0 2ug(kgmin)。心动过速或低血压在大剂量时可以发生，收缩压小于85ImmlHg 时，不宜使用。恶性心律失常的发生率低于多巴酚丁胺。多巴胺：大剂量的多巴胺5ug (kg min) 有升压作用， 适用于急性心力衰竭伴低血压，中等剂量的多巴胺3 5ug(kgmin) 可以作为正性肌力药使用；对失代偿性心力衰竭伴低血压、少尿的患者，小剂量的多巴胺3 ug(kg min) 能够改善肾脏血流，利尿。升压药：急性心力衰竭伴低血压，多巴胺无效时，选用去
11、甲肾上腺素0110ug(kgmin)或肾上腺素005 05ug(kgrain)静脉滴注。去甲肾上腺素更加适用于外周阻力降低引起的低血压如感染性休克。 去甲肾上腺素常常与多巴胺联用改善血流动力学紊乱。去甲肾上腺素增加心率的作用小于肾腺素。强心甙：适用于心动过速引起的急性心力衰竭，例如：快速的心房纤颤时，选用强心甙减慢心室率。对急性心肌梗死伴随的心力衰竭不推荐应用强心甙。3 急性心力衰竭的外科治疗冠脉搭桥术： 适用于多支血管病变引起的心肌梗死伴有心源性休克；纠正解剖学的异常，如心梗后的室间隔穿孔，游离壁破裂， 主动脉瘤或主动脉夹层破裂到心包腔等；瓣膜的置换或修复， 如乳头肌或腱索的断裂引起的急性二
12、尖瓣反流。外伤或心内膜炎等引起的急性主动脉瓣的关闭不全；机械辅助装置的植入等。主动脉内球囊反搏术：推荐用于心源性休克，严重急性心力衰竭有治愈潜能，例如：严重的心肌缺血，估计冠脉血运重建可能有效；急性心力衰竭伴有严重的二尖瓣反流或室间隔穿孔，外科治疗可能挽救生命；急性心力衰竭药物治疗无效，无终末器官不可逆损害等。心室辅助装置： 严重急性心力衰竭，药物治疗、 机械通气和主动脉内球囊反搏术均无效，可考虑心室辅助装置，包括：急性心力衰竭伴有严重心肌缺血或心肌梗死；心脏手术后休克；心肌炎引起的急性心力衰竭；急性瓣膜功能失常和终末期心力衰竭拟行心脏移植。心脏移植：严重的急性心力衰竭，各种治疗无效时，尽可能争取心脏移植。4 急性心力衰竭患者的长期治疗急性心力衰竭治愈的患者，出院前应制定长期治疗的方案。对未应用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 及 -受体阻滞剂的患者推荐使用ACEI ARB和 -受体阻滞剂。
