喻东山讲精神药理笔记

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1、1 喻东山讲精神药理笔记 闫少校整理一、多巴胺、中脑 - 边缘 DA通路该通路 DA亢进时，突触间隙的DA增加，激动突触厚膜的D2受体，引起阳性症状。 抗精神病药阻断D2受体， DA虽然亢进， 但不能激动突触后膜的D2受体，可以治疗阳性症状。 撤药后对 D2受体的阻断效应消失，但 DA仍然是亢进的， 故又可以引起阳性症状而复 发。维持服药可以降低复发率。抗精神病药只是掩盖了症状，但病因并没有消除，所以需要长期维持治疗。第一次发病，至少维持1-2 年；第二次发病，维持至少5 年- 终生。 阻断 D2受体的强弱：利培酮氟哌啶醇氯丙嗪喹硫平。把治疗剂量在100mg以下的称为高效价药；把治疗剂量大于1

2、00mg的称为低效价药。、中脑皮质DA通路分裂症病人该通路DA神经纤维受损， 导致 DA释放减少， D1受体的功能降低，导致三组 症状：阴性症状、认知障碍、抑郁症状DA神经突触前膜上有5-HT2a 受体， 该受体激动能抑制DA的释放。 新型抗精神病药阻断 5-HT2a 受体时， DA脱抑制释放， DA释放增加， 激动突触后膜的D1受体从而改善以上三组症 状。 典型抗精神病药物与不典型抗精神病药物的区别： 典型抗精神病药：对D2受体的阻断对5-HT2a 受体的阻断，只能改善阳性症状 不典型抗精神病药：对D2受体的阻断对5-HT2a 受体的阻断，改善阴性症状、认知症 状、情感症状、阳性症状。、黑质

3、纹状体DA通路正常情况下，黑质纹状体DA通路激动时引起DA释放增加，激动突触后膜的D2受体， 引起肌张力下降。阻断D2受体则引起肌张力增高，这是EPS的总机制。急性椎体外系反应（EPS ）表现： 1. 全身肌张力增高药源性帕金森症运动减少、静止性震颤、 油脂分泌增加 （代谢增强导致） 2. 全身少量肌纤维张力增高静坐不能 3. 个别肌群张力增高动眼危象、斜颈。 肌张力增高多为无痛性的，但也有个别疼痛性肌张力增高的，表现咀嚼肌酸痛、颈部酸 痛、腓肠肌酸痛。多出现在抗精神病药联合SSRI时。 肌张力增高时的处理： 正常情况下D2受体和 M1受体维持肌张力的平衡，D2受体激动使肌张力下降，M1受体

4、激动肌张力增强。D2受体被阻断到80% 以上时，可以引起EPS ，但阻断到60% 以上就可以起 到抗精神病作用。D2受体阻断后M1受体相对增强， 导致 EPS ，这时可以合并苯海索抗胆碱， 使 D2受体和 M1受体再次达到平衡，缓解EPS 。 引起 EPS的药物： 氟哌啶醇是强的D2受体阻滞剂，容易引起EPS ，应预防性使用苯海索。2 利培酮阻断D2受体比氟哌啶醇还要强，但其EPS并不太严重。原因是该药同时阻断DA 神经元突触前膜的5-HT2a受体，引起DA的脱抑制释放，部分抵消了药物对D2受体的阻断， 使 EPS减轻 。属于中等强度的EPS 。 氯丙嗪是中等强度的阻挡D2受体，同时还有抗胆碱

5、作用（类似苯海索），减轻了EPS 。 另外氯丙嗪还可以抗H1受体，可以强化抗胆碱作用，改善EPS 。所以氯丙嗪的EPS较少。氯氮平和喹硫平阻断D2受体较弱， EPS较轻；另外有较轻的抗胆碱和抗H1受体作用； 同 时又可以阻断DA神经元突触前膜的5-HT2a 受体，所以EPS很少见。、下丘脑漏斗通路DA通路该通路激动时强效抑制催乳素释放。 氯丙嗪阻断D2受体，催乳素脱抑制释放，高到一定程度时就是高催乳素血症。当催乳素 20g/L ，称为高催乳素血症； 当催乳素 30g/L ，可以出现高催乳素血症的症状；当催乳素 200g/L ，必然有高催乳素血症的症状。 高催乳素血症的症状：1.乳房： 男性表现

6、为乳房女子化；女性肥大一般不是问题，但有可能出现胀痛或 触痛、溢乳等。 2.生殖症状： 正常情况下雌激素和孕激素使子宫内膜增厚，没有受孕就会血管收 缩、缺血、缺氧而坏死，子宫内膜脱落而来月经。催乳素抑制雌激素和孕激素，引起月 经延长或闭经（超过3 个月不来月经） 。 3.雄激素降低： 雄激素维持两性性欲。催乳素增高导致雄激素降低，从而引起男 性、女性的性欲下降，男性表现性欲低下、阳痿、快感缺失、精子量下降。 高催乳素血症的处理：1.减药：利培酮和舒必利是最容易引起高催乳素血症的。利培酮引起EPS较低， 但其引起高催乳素血症方面并不轻，因为其阻断DA神经元突触前膜的5-HT2a受体在缓解高催乳素

7、血症方面没有发挥多大作用，机制不明。 舒必利是D2受体和 D3的阻滞剂， 其 阻断的效应并不强， 但穿过血脑屏障的量较少，故需要大剂量才能维持有效的治疗作用，引起 EPS较轻（进入中枢黑质纹状体通路的药物较少）；但下丘脑漏斗通路在垂体， 位于血脑屏障之外，当大剂量治疗精神病时对该通路作用较强，引起高催乳素血症的作 用较强。 2.换药：奋乃静对D2受体阻断较弱，不容易引起高催乳素血症，可以换奋乃静。 氯氮平和喹硫平阻断D2受体较弱，催乳素多在正常水平，可以换氯氮平和喹硫平。但氯 氮平容易流口水，而且造成难治性分裂症（再换其他药困难），限制了它的应用。 3.加药：溴隐亭二、抗 1 肾上腺素受体效应

8、( 一) 心脑血管效应：1. 镇静作用： 中脑后方到桥脑、延髓后方有一个网状结构，当它兴奋时向大脑皮层发出 非特定的冲动，维持大脑的兴奋，而该网状上行激活系统是由NE激活 1 受体引起的。过 度警醒容易引起注意力不集中、失眠、焦虑。 生理状态下，脑干网状结构上行激活系统：NE 1唤醒，导致焦虑、失眠； 氯丙嗪阻断 1受体，引起镇静、嗜睡。镇静不一定引起嗜睡，如果之前是焦虑状态，使用氯丙嗪后引起平静；如果正常状态则引起迟钝、思睡。焦虑时认知下降 （注意力不集中） ， 平静时认知改善，迟钝时认知也下降。只有在镇静引起迟钝和思睡时才影响认知，如果对于3 焦虑状态的病人， 镇静还能抗焦虑而改善认知。对

9、于失眠的病人， 镇静作用还可以治疗失眠。 镇静而引起思睡、迟钝时会导致心绪不良，行为上出现阻滞，驾驶技能下降。 2. 心肌收缩力下降。当NE作用于心肌时，心肌收缩力增强、心血输出量增加；氯丙嗪 阻断 1 受体，导致心肌收缩力下降，但这种下降有限，对于心脏正常人影响不大；但对于 心功能下降 （临界心衰） 的人， 可能引起充血性心力衰竭。这就是为什么氯丙嗪不能用于严重心脏功能不良的人的原因。 3. 直立性低血压。NE通过激动 1 受体引起血管收缩，血压升高。NE不能皮下注射，就是因为局部血管的收缩作用。氯丙嗪由于阻断了 1 受体，血管舒张，血压下降，最先缺 血的往往是头上（头上缺血只能耐受6 秒钟

10、），处于蹲位或卧位时可能显不出来，但直立时可能导致晕厥。 直立性低血压又叫体位性、姿位性低血压。表现有：轻则两眼发黑，重则晕厥。此时颈 动脉窦可以调节交感神经，使交感神经兴奋，兴奋 NE ，刺激 1 受体引起血管收缩，舒张压 上升；刺激 受体引起心率加快（而受体阻滞剂如心得安科引起心率变慢），心输出量增 加，收缩压上升；刺激汗腺的乙酰胆碱引起出汗。结果自身调节而血压上升。但收缩时首先 收缩外周血管，导致面色苍白、四肢厥冷，心率加快为反射性的心动过速，出汗为冷汗。 见到直立性低血压时，处理有三条：可去枕平卧，头低脚高位；50%GS 60ml 静推； 还不缓解时，予可拉明。预防：改变体位要慢，出现

11、头晕立即回复原来的低体位或躺下， 逐渐上升体位。服药事前要交代、事后要询问。 （二）生殖泌尿效应性生理过程： 一次性活动有四个过程：性欲性兴奋，有植物神经系统反应性乐高潮消退。 1. 性欲：植物神经无改变2. 性兴奋（男） ：当性兴奋时，副交感神经兴奋，刺激骶部乙酰胆碱神经元释放 乙酰胆碱，乙酰胆碱激动M受体时，而M受体激动时会抑制NE的释放，血管上的1 受体激动减少，使血管处于舒张状态，引起阴茎勃起。（此过程“两头兴奋、中 间抑制”） 。3. 性乐高潮（男） ：泄精： NE激动时引起 1 受体激动， 引起平滑肌收缩而泄精。 此时交感神经兴奋，NE升高，激动输精管道上的1 受体激动，平滑肌蠕动

12、收缩， 完成泄精过程。交感神经兴奋的程度决定NE的兴奋程度，也决定泄精过程的快慢。 当 NE升高时， 激动膀胱内括约肌的1 受体，膀胱内括约肌收缩，关闭膀胱。 射精： 当精子到底尿道球部时，尿道球部的横纹肌收缩，引起射精。 4. 消退过程：射精时NE浓度是平时的12 倍，开始激动阴茎血管上的 1 受体， 引起血管收缩，阴茎逐渐缩小。 病理过程： 泄精时交感神经兴奋，NE增高，对于冠心病的病人，引起心输出量增加，心脏不能承受， 而引起心梗。青少年首次性交，极度兴奋，导致交感神经过度兴奋，NE 增高过快，还来不及泄精就开始刺激阴茎血管上的 1 受体而引起阴茎收缩，导致阳痿。激动输精管道上的 1 受

13、体，泄精过快，引起早泄。可以用氯丙咪嗪阻断平滑肌的1 受体，治疗早泄。每晚服氯丙咪嗪25mg ，可以改善200% ，50mg可以改善500% 。 药理过程： 氯丙嗪阻断 1 受体，输精管道平滑肌蠕动变慢，泄精时间延长，射精延迟或射精不能。当膀胱内的1 受体被阻断，膀胱内括约肌关闭不全，导致逆向射精。没有性 活动时，膀胱内括约肌关闭不全则导致小便失禁或遗尿。氯丙嗪阻断阴茎血管上的1 受体， 引起血管扩张，海绵体充血，引起阴茎异常勃起。三、抗 2 肾上腺素受体NE神经元：4 NE神经元突触前膜和突触后膜都有2 受体，突触前膜的2 受体是自身受体，激动它 可以引起NE释放减少。 奎硫平阻断突触前膜的

14、2 受体， 引起 NE释放增加 ：1.NE 激动突触后膜的 1 受体，引起唤醒和血压升高；2. 激动突触后膜的2 受体，可以改善认知；3. 激 动突触后膜的 受体，可以改善认知、抗抑郁、心率加快。比如文拉法辛，是NE再摄取阻滞剂，激动NE 。其相对应以上机制的效应是：1. 唤醒导 致焦虑、失眠；血压增高；2. 改善认知； 3. 改善认知、抗抑郁、加快心率。 奎硫平由于阻断NE神经元突触前膜的2 受体引起NE脱抑制释放增加，激动突触后膜 的 1 受体而引起唤醒（易激惹、烦躁、失眠）（约占 10% ） 。但大部分是抗焦虑、抑郁的， 是因为奎硫平同时阻断突触后膜的1 受体，可以治疗焦虑、失眠，或引起

15、嗜睡，造成低血 压（约占 80% ） 。由于受体敏感性的不同，服用奎硫平的人，约占20% 的人阻断突触前膜的 2 受体较强，导致NE脱抑制释放，引起焦虑、失眠、易激惹，阻断突触后膜的2 受体导致 认知损害。 但对 受体没有阻断，可以激动突触后膜的受体而改善认知、抗抑郁。所以奎 硫平可以抗情感障碍。但也会引起心动过速。 奎硫平有两种情况：如果病人的抗 1 受体效应大于抗2 受体效应，可以导致镇静和低血压。如果抗 2 受体效应大于抗 1 受体效应，表现失眠、焦虑、易激惹和高血压。后 一种情况相对少见。米氮平也有这样的问题。米氮平阻断突触前膜的2 受体， 导致 NE释放增加； 但又同时 阻断 1 受

16、体，也阻断后膜的2 受体，所以只能激动受体，而改善认知、抗抑郁、轻度 心率增加。有个别的病人，对2 受体的阻断强于对1 受体的阻断，结果脱抑制释放的NE 激动 1 受体引起唤醒，导致焦虑、失眠、高血压。四、抗胆碱能效应主要是抗毒蕈xun 碱效应。引起6 组症状：、中枢抗胆碱效应（三脑）：1.记忆下降。 TCAs抗胆碱，导致海马部位乙酰胆碱释放减少，引起记忆下降。 2.镇静。东莨菪碱（抗胆碱药）0.6mg 肌注，可以引起镇静 3.谵妄。 表现意识障碍、出现大量恐怖些幻觉、错觉。意识障碍表现为定向力下 降、表情迷茫、事后遗忘。 、面部（三面）1. 视物模糊。看近物不清楚。 正常时 Ach激动睫状肌收缩晶状体突起视物屈光度增加视物焦点落在视网膜上 视物清晰。 TCAs抗胆碱引起视物模糊。后膜1 2 NE 神经元突触前膜2 5 2. 鼻塞：引起鼻粘膜充血导致， 3. 口干：因为口干，细菌繁殖导致口臭、龋齿；