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1、1应用冷沉淀与血小板抢救胎盘早剥并弥 漫性血管内凝血 1 例【关键词】冷沉淀；血小板；胎盘早期剥离；弥散性血管内凝血 孕妇，37 岁，停经 28+6 周，因轻微下腹痛 17h，加重半小时而入院。病人孕 3产 1，于 2000 年剖宫产一女婴。既往有高血压史 6 年，无心脏病史、糖尿病史、输血史，身体健康。查体：T36.5，BP21.3/13.3kPa，心率 80min-1，心肺听诊无异常；宫高 32cm，腹围 92cm，腹肌紧张，子宫下段压痛，胎心率 90120min-1，吸氧后120140min-1，枕右前位，先露头 S=-3，宫口未开，腹痛加重且呈持续性，无间歇，无阴道流血、流液，诊断为重
2、度子痫前期。尿液分析：尿蛋白 ，酮体。B 超检查：双顶径 7.2cm，胎盘实质内见 3.3cm3.1cm 囊性团块，边界欠清，内透声性差，考虑胎盘囊肿。实验室检查：白细胞（WBC）7.54109/L,红细胞（RBC）3.411012/L，血红蛋白（HGB）93g/L，血小板（PLT）154109/L；凝血酶原时间（PT）13.00s，活化部分凝血活酶时间(APTT)43.00s，纤维蛋白原(Fbg)2.01g/L，凝血酶时间（TT）18.00s；肝功能、输血前 5 项指标均正常。初步诊断为：瘢痕子宫，胎儿窘迫，重度子痫前期，胎盘囊肿，胎盘早剥。 给予孕妇级护理，行左侧卧位持续胎心监测，禁饮食，
3、吸氧，严密监测孕妇一般情况。孕妇持续腹痛、肌紧张，无阴道流血，宫口未开，子宫颈管未退；呈轻度贫血貌，心率 88min-1，心律规整，无病理杂音；宫体略等张，子宫下段轻压痛。45min 后，再次 B 超检查确诊为胎盘早剥，于胎盘实质近基底部可见-7.1cm4.9cm 囊性实质团块，边界不规则，内可见条索状光带及稍高回声团块，胎死宫内，急症行剖宫取胎术。 2孕妇在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫取胎术，头位娩一死婴，胎盘胎膜完整，胎盘早剥约 1/2 面积，宫腔内凝血块及血液 2000mL，羊水清，宫底、右侧宫角及宫体后壁见子宫胎盘卒中分别 3cm4cm、3cm3cm、3cm3cm 大小，术中补液150m
4、L，输悬浮少白细胞红细胞 2U，术中血压平稳，手术顺利。术后急查血常规：WBC17.89109/L，RBC2.711012/L，HGB76g/L，PLT102109/L；血凝：PT22.90s，APTT69.10s，Fbg0.69g/L，TT24.20s，D 二聚体 14.8mg/L;血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P）阳性；同时留取 5mL 血液行全血凝块观察试验,15min后，全血凝块观察试验不凝。DIC 诊断基本明确，考虑为 DIC 纤维亢进期。给予米索前列醇 400g 舌下含化加强宫缩，尽可能减少子宫胎盘剥离面渗血，同时积极改善凝血功能，输注冷沉淀 800U（80U10 袋）和新鲜血浆
5、1020mL，补充凝血因子和蛋白含量，悬浮少白细胞红细胞 2U 以改善病人贫血，补充血容量。复查血常规：WBC15.20109/L，RBC2.791012/L，HGB83g/L，PLT63109/L；血凝 ：PT15.30s，APTT35.20s，Fbg1.44g/L，TT26.80s，D 二聚体 3.2mg/L;血离子：Ca2+1.88mmol/L，Na+134mmol/L,其余均在正常范围。此时产妇神志清，精神欠佳，BP21.3/13.3kPa，腹部切口少量渗血，阴道流血量约 180mL。产妇的凝血功能有所改善，但仍有明显出血倾向。 1h 后，产妇腹部切口持续少量渗血，外敷料已湿透，BP2
6、1.3/12.6kPa,心率 84min-1，阴道流血约 80mL,尿量正常。再次复查血常规、血凝、尿液分析以动态观察病情变化，并予以米索前列醇 0.4mg 塞肛以促进宫缩，减少出血。血常规：WBC13.5109/L，RBC2.641012/L，HGB79g/L，PLT561012/L，提示血小板呈动态下降趋势，HGB 继续降低，可见活动性出血，虽腹部未见明显移动性浊音及膨隆，但不排除子宫切口部内出血情况，凝血功能障碍未有效纠正。血凝：Fbg1.62g/L，TT29.30s,其余均在正常范围；尿液分析：尿糖+，其余均在正常范3围。 为进一步改善产妇病情，继续输注冷沉淀 800U,以改善凝血功能
7、；给予机器单采血小板 1 个治疗量以缓解血小板下降趋势，输注悬浮少白细胞红细胞 3U 以改善贫血，补充血容量。安全顺利输注完成后，阴道流血约 20mL,腹部切口渗血明显减轻，外敷料干燥。及时复查血常规：WBC13.4109/L，RBC2.641012/L，HGB80g/L，PLT941012/L；血凝：PT13.60s，APTT37.40s，Fbg1.78g/L，TT32.30s;纤维蛋白继续升高，疗效明显。继续密切关注产妇情况，进行心理抚慰，使其心情平稳，精神乐观，2h 后再次复查，血常规：WBC12.38109/L，RBC2.671012/L，HGB75g/L，PLT122109/L；血凝
8、：PT13.80s，APTT34.90s，Fbg2.90g/L，TT17.00s，D 二聚体 0.9mg/L；血离子：Ca2+2.54mmol/L，Na+139mmol/L，已升至正常。此时产妇 BP20.0/13.3kPa,T37.2，除仍呈贫血貌外，其他检查均在正常范围，病情得到控制，产妇转危为安。 讨论 妊娠 20 周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或完全与子宫壁剥离，导致胎盘后出血，称为胎盘早期剥离，一般认为胎盘早剥与蜕膜病变和子宫血管病变有关。本例产妇为经产妇，高血压合并妊娠，并伴有蛋白尿；妊娠高血压综合征使全身小动脉痉挛，导致血管壁及重要脏器缺血低氧，胎盘小动脉痉挛及硬化，引起
9、远端毛细血管缺血坏死、小血管破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，使胎盘与子宫剥离。胎盘早剥是妊娠 20 周以后或分娩期的一种严重并发症，往往起病急，进展快，容易导致 DIC，其机制：从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶（因子），激活凝血系统及纤维蛋白溶解系统，产生大量的 Fbg 降解产物（FDP），FDP 具有抗凝作用，而且纤溶酶可水解、破坏大量因子和因子等凝血因子和血小板，加重凝血障碍，引起广泛出血、渗血。 4由于冷沉淀主要含有丰富的因子、Fbg、血管性血友病因子（VWF）、纤维结合蛋白以及因子，故可用于手术后出血、严重外伤及 DIC 等治疗。单采血小板富含血小板和少量 Fbg、因子和因子。冷沉淀和机采血小板用于抢救胎盘早剥和 DIC，能有效、及时地补充消耗的 Fbg、凝血因子和血小板，补充血容量，改善微循环，阻止 DIC 的进一步发展。
