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1、1伤寒论汗、吐、下法致误原因探讨【摘要】 从 4 个方面分析了伤寒论汗、吐、下三法易被误用的原因，旨在指导临床，减少失治误治的可能性，发挥伤寒论中三法的应用作用。 【关键词】 伤寒论;汗、吐、下三法;误治误用在伤寒论中，有很大篇幅着力阐述了误治变证的形成及救治;而在临床上，由于误治坏变数量之多，范围之广，也越来越引起人们的重视。由于汗、吐、下法是临床上用的最多，同时也是容易用错的 3 法，所以深入研究误用 3 法的原因，对在辨证治疗上不重复前人的失误，同时吸取其教训，提高诊疗水平，挽治疑难重证是有重大意义的。现将一般的致误原因归纳如下:1 不注重脉症合参，全面分析张仲景在伤寒论序言中说:“相对
2、斯须，便处汤药。 ”这是说有不少这样的医生，根本不辨证，或者辨证不够细致而粗枝大叶。 伤寒论中有一些脉象和证候，从症候，从字面上看好像一样，但若结合临床仔细分析，却是同中有异的。如一证可见到多种脉象，以阳明燥实证为例，治当攻下，但必须脉象沉实，如果脉象滑疾，则揭示有里虚之证机，用下则须慎重;一脉又可见多种证候，如数脉一般是主热，但当误吐后致胃阳虚者，脉象亦数。前者属实，数而有力，后者属虚，数而无力，要确定此数脉究竟属实属虚，需结合他证进行辨析;又如迟脉一般主寒，可是尺中脉迟，却为营中血少，如果脉迟而有力，则主邪气阻结，所以热入血室、邪陷结深或大承气汤之证，其脉亦可见迟象;又如少阳病为邪在半表半
3、里的中间阶段，其脉象既不同于太阳病的浮，亦不同于阳明病的大，而是形如弓弦，但对阳明危候的预测又有2“脉弦者生，涩者死”的论断，所以弦脉又是阴气未竭的证据，因为热证阴未竭绝，尚有挽救之机，故断为可生。故临证时必 须脉、证合参，不可拘泥于脉象主病之说，而要对比鉴别，细致分析，才能找出同中之异，做到脉与证合，药与病对。临证诊脉之时，还应注意寸、关、尺 3 部脉象，切忌“按寸不及尺”，如太阳表实证，脉象浮紧，治宜麻黄汤发汗，但必须是寸、关、尺 3 部脉俱紧，若尺中脉迟或微，则提示营血不足或里阳亏虚，即使表实证悉具，不可发汗，否则会变生他证。因此，在临床收集病人资料时必须脉证合参才能辨证准确，不致于贻误
4、病情，酿成后患。 2 不善于同中求异，于共性中求个性如“胃家实”病机是阳明病的共性，但必须辨明是无形热盛，还是有形热结;又如头痛这个症状，既有太阳风寒，又有少阳风热，既有阳明燥热，又有厥阴寒逆，只有同中求异，才能做出区别;又如病在表，宜汗解，而在发汗前，应审慎地诊察患者的证候有无不适于发汗之处，考虑周密然后再立法处方，始终安全而无流弊;如患者初患咽喉干燥或疼痛，虽感外邪，亦不可贸然发汗，因为咽喉干燥是上焦津液不足，津液之所以虚耗，非久病之损伤，即为阴虚而阳亢，阳气偏胜所致。从阴阳平衡来讲，阴虚者其阳必亢，如身感外邪，而再用疏散之品，以强逼其汗，往往导致吐衄之变。故治疗外感病，用发汗之法也需视具
5、体情况，于共性中求其个性特点而进行施治。3 不抓主症，不注意病人喜恶之情如白虎加人参汤证，其主症为“舌上燥”与“大烦渴”，只要抓住这一主症，就不会被无大热，背微恶寒或时时恶风等类似阳虚证或表证所迷惑，从而发生误诊。如果没有这一主症，即使汗大出，脉1 ，理由是内经之3洪大，也不一定是白虎加人参汤证;又如身大寒而不欲近衣，身大热而反欲得衣，仅据身体的大寒大热，定会做出错误诊断，只有根据喜恶情况，才能得到正确诊断，正所谓“寒热之象可假，喜恶之情必真。 ”又如“发汗后其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”这一条，在心阳极度弱之际，机体为了自卫，常出现一种不自觉的防御反应，医生就必须以此来鉴别疾病的虚实。实者
6、皆拒按，按之或胀或疼，虚者则喜按而不痛，或不自觉的用手或器物着于患处，这些均是从实践中得来的结论，临证必须掌握。4 不结合既往病史、体质、嗜好及施治情况详问病史，包括治疗经过，也是临床必须注意的问题，而且有时起着决定性的作用。如已经确诊为太阳表实证，还要仔细询问有无衄血、小便淋涩、亡血等病史，如不慎发汗，变证、坏证将由此而生;又如嗜酒的人，大多内蕴湿热，虽具有桂枝汤证，也不可用，论曰“若酒客病，不可与桂枝汤，以酒客不喜甘故也”就是具体的说明。至于询问治疗经过，对诊断也有参考价值，例如“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得虑”的患者，医生用下法治痞而其痞益甚。由此得出“此非热结”，但以“胃中虚，客气上逆，故使硬也”的正确诊断。因此，论中诸如“发汗后”、 “若吐若下后”、 “下之后，复发汗”、 “已发汗而复下之”等都不应看作是可有可无的赘词，而应当作探讨病理、分析症状的依据。由此可见详问治疗经过，对于辨证来说，也是至关重要的，不应忽视。总之，临床医生在收集病人的具体资料时，切不可“按寸不及尺，握手不及足”;在辨证时，不可“相对斯须，便处汤药”，须具体问题具体分析。
