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1、1糖尿病患者并急性化脓性胆管炎的诊疗 总结作者：郭国湖 辛军 韩飞 杨少华 林李波【关键词】 糖尿病摘要：目的：探讨糖尿病患者急性化脓性胆管炎的临床特点及治疗手段。方法：对40 例手术治疗的糖尿病患者病例资料进行回顾分析。结果：本组病例治愈率为95（38/40），病死率为 5（2/40），本组病人行经皮胆总管穿刺引流（PTCD）成功率 88.9（8/9）。结论：急性化脓性胆管炎发生在糖尿病患者时病情进展快、预后差，加强围手术期处理，积极手术或 PTCD 可以提高生存率。关键词：急性化脓性胆管炎；糖尿病；围手术期；外科手术The treating Experience of Diabetes C
2、omplicated with Acute Suppurative CholangtitisAbstract：Objective： To discuss the clincical features and treatment of acute suppurative cholangitis in patients with diabetes. Method： A total of 40 cases acute suppurative cholangitis patients with diabetes had received operation.Results： in the 40 cas
3、es ,38 patients who acquired satisfactory. 2 cases were died. 8 cases were successful in the 9 patients who received PTCD operation.Conclusion： Acute suppurative cholangitis in patients with diabetes are severly, progress of these patients conditions are rapid, our surgeon must impose on preoperativ
4、e management and operation or PTCD early to improve the surival rate.Key words：Acute suppurative cholangitis；Diabetes preoperative；Management operation急性化脓性胆管炎（ASC）来势急，变化快，预后差，是胆道良性疾病患者死亡的最主要原因。糖尿病患者则容易感染，而且感染能进一步引起或加重糖尿病，两者2相互影响，互为因果，能使急性梗阻化脓性胆管炎迅速恶化。是目前肝胆外科中常见的重症。我院于 1990 年 10 月至 2003 年 10 月共手术治疗糖
5、尿病患者合并急性化脓性胆管炎 40 例，现报告如下。1 临床资料11 一般资料：本组收治 40 例病人中，女性 28 例，男性 12 例，最高年龄 83 岁，最低年龄 52 岁，平均年龄 68.5 岁。以往有胆道手术史者 9 例，其中 2 例已行 2 次手术，发病至入院时间为 6h36h。1.2 临床表现及辅助检查：有腹痛者 37 例，体温3928 例，其中40者 4 例，最高达 40.5，血清总胆红素34umol/L 者 36 例，血白细胞20.0109 者 24 例，其中 30.0109 者 5 例，最高为 33.5109，伴休克者 19 例，出现精神症状者 8 例。术前 B 超和 CT
6、证实梗阻原因为胆总管结石 22 例，肝内外胆管结石 18 例，其中伴有胆总管下段良性狭窄 8 例。胆总管内径最小.4cm，最大为 2.6cm，平均1.86cm。1.3 糖尿病情况：血糖最高为 20.3umol/L，最低为 9.9umol/L,平均为 13.6umol/L 以往有糖尿病史者 33 例，7 例无明确病史，尿酮体阳性者 3 例。1.4 治疗：本组 40 例病人均行手术治疗。32 例在诊断明确后 30h 内手术。对于全身情况差、年龄大、估计难以耐受急诊手术的 8 例急诊行 PTCD 后再择期手术，对于无胆道狭窄者行胆总管切开 T 管引流术，有狭窄者行胆总管切开取石和胆肠吻合术。术中均见
7、高压脓性胆汁，做一般细菌培养阳性为 24 例，检出阳性率为 75%，常见细菌为大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯均及其他肠道杆菌属，围手术期控制血糖，3纠正水电解质、酸碱失衡，积极抗炎治疗。2 结果痊愈出院 38 例，死亡 2 例，其中 1 例死于感染性休克，1 例死于肝肾综合征。 3讨论3.1 糖尿病与急性化脓性胆管炎的关系：糖尿病人由于长期高血糖有利于细菌在体内生长，加上糖尿病人细胞免疫功能低下，中性粒细胞功能异常使吞噬和杀菌力降低，单核细胞活力下降，抗体生成减少等原因，使大部分患者易发生胆道感染，从而诱发胆结石形成。同时长期糖尿病患者由于植物神经病变，使胆囊的收缩功能下降，张力减退，胆汁郁积也易于
8、形成胆道感染，胆结石形成。最后，糖尿病人由于长期营养代谢异常，容易导致体内胆固醇和胆盐比例失衡，也易于胆结石形成。最近统计显示，糖尿病患者一生中有 50的机会必须接受手术治疗，约有 5的病人需要行急诊手术，其中以急性化脓性胆管炎为主1。糖尿病患者的低免疫力状态及长期病变所致的血管、神经、肾脏病变，使大部分患者易合并心衰或肾衰。急性化脓性胆管炎全身炎性反应激烈，发病前常有长期胆道梗阻和肝功能损害。另外急性化脓性胆管炎所致胰高血糖素、皮质醇、生长激素等升高，从而对抗胰岛素的作用，进而诱发糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷发生。两者的共同作用，易迅速引起感染性休克和全身多器官功能衰竭。本组病人中有一例因两
9、病的相互影响而致感染性休克死亡，另一例则发生肝肾功能衰竭死亡。3.2 围手术期处理3.2.1 术前准备：术前应迅速了解患者糖尿病的轻重及原治疗情况，迅速检查心肝4肾功能，测定血糖、尿糖、酮体、血气分析及心电图。留置双腔中心静脉导管以利于测定血容量及快速补液。我们应用胰岛素与补液分开的方法，中心静脉中一腔用微量输液泵输入普通胰岛素，当血糖14mmol/L 时，由于考虑到两病的协同作用，控制胰岛素的输入速度为 0.150.2IU/ kg.h。大于常规糖尿病酮症酸中毒时小剂量胰岛素法的 0.1IU/kg.h。中心静脉导管的另一腔根据血糖情况决定补液的性质，当血糖14mmol/L 时，补充 0.9的生
10、理盐水或木糖醇，并按晶体：胶体为4：1 的比例补充胶体如贺斯、氨基酸等，间断的补充新鲜血浆有利于预防感染性休克的发生。当血糖14 mmol/L 时，补液用 5葡萄糖，输液速度为100150ml/h 。每小时需复查血糖、尿糖、酮体。观察血糖的控制情况，预防低血糖发生。当血 PH7.1 时应补充碳酸氢钠，同时应注意补充电解质，积极抗炎。经这样处理后，一般 35h 能快速控制血糖，为急诊手术赢得时间和条件。一般认为复查血糖稳定在 14 mmol/L 以内、酮体阴性时方可进行手术2。3.2.2 术中治疗：经积极抗休克，纠正水电解质紊乱，控制血糖后应尽早手术治疗。文献报道本病在发病 24h 内手术者病死
11、率最低，72h 以上出现严重并发症后被迫手术者死亡率剧增3。手术的原则是抢救生命，胆管减压，建立通畅引流。尽可能减少创伤，缩短手术时间。有条件的医院可行急诊 PTCD 建立胆道外引流后再进一步手术。本组急诊行 PTCD 共 9 例，顺利完成 8 例，其中 1 例因穿刺后胆道大出血而中转手术，总成功率 88.9。同时术中应注意控制血糖。本组手术病人术中每小时监测血糖、尿糖一次，均波动在 112.8mmol/L 范围内，未发生术中严重并发症，所以我们认为该范围的血糖手术较安全。3.2.3 术后治疗：术后 72h 内继续经中心静脉补液，早期应用有效、广普抗生素如5罗氏芬、复达欣等，以后根据胆道细菌培
12、养结果选择敏感的抗生素。注意静脉高营养补充，按 5060kcal/kg,能量的提供主要靠脂肪乳和蛋白。应用普通胰岛素按RI:Glucose=1:68,维持血糖在 911.5mmol/L，尿糖（+）。并注意维持水电解质平衡和酸碱平衡。72h 后，可以进食者胰岛素改用皮下注射。此时应注意观察真菌感染。总之，急性化脓性胆管炎起病急、变化快。糖尿病更进一步加重其病势的发展。该病死亡率占良性胆道疾病首位。有报道该病非手术治疗死亡率为704。伴有糖尿病基础时应更高。所以积极控制血糖、维持水电解质和酸碱平衡，掌握手术时机及早手术时最佳方案，有条件的医院开展急诊 PTCD 可以降低为手术期风险。参考文献：1何三光，夏志平，田利国中国外科专家经验文集M沈阳出版社，2000.109-1172Hirsh IB, McGill JB,Cryer PE,et al.Perioperative management of surgical patient with diabetes mellitus. Anesthes，1991，74(4):3463吴阶平，裘法祖黄家驷外科学M北京：人民卫生出版社，1992.1399-14024刘永雄重症急性胆管炎的诊断与预后指标实用外科杂志，1990，10(12):618
