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1、 新新 区区 人人 民民 医医 院院 麻麻 醉醉 科科 工工 作作 质质 量量 评评 价价 表表年年 10 月月 总分：总分：序序号号考考 核核 指指 标标分值分值 考考 核核 方方 法法考核情况考核情况扣分扣分一一工作效率及治疗质量工作效率及治疗质量201工作质量10保证满足临床科室手术要求，急诊手术必须保证人员到位。一次不按时到位扣 2 分2按时接送病人10按规定时间接病人，术后按规定送病人，一次未做到扣 1 分二二质量管理质量管理151麻醉医师按时到位情况4平诊手术每天上午 8：30 分以前麻醉医师必须到位。未做到每一次扣 1 分2麻醉随访4平诊手术术前、术后麻醉访视率达 100%，并做
2、好记录。随机查 20 份，发现 1 例未做到扣 1 分3麻醉记录单4按质控要求填写麻醉记录单，1 份不合格扣 1 分。4仪器设备管理3科室规范记录仪器设备保管维修情况，专人管理，专人记录。检查科室登记本，缺 1 项扣 0.5 分三三医疗工作制度医疗工作制度351会诊制度3临床科室会诊必须按时到场。一次未做到扣 1 分2临床病例讨论5重大、疑难、高危病例手术进行术前病例讨论，并有详细记录。无临床病例讨论制度及记录扣 5分。3科室业务学习5每月组织科室业务学习 1-2 次，并记录规范。无业务学习及记录扣 3 分4质控活动4科主任每月主持一次科室质控会议，并有详细记录。无质控会议及记录扣 3 分5科
3、室医疗质量自查表4未按时上报扣 1 分，无自查表扣 3 分6常规工作及指领性任务4未完成 1 项扣 0.5 分，影响全面工作扣 3 分7在岗在位情况10科内无考勤扣 5 分，查岗未按时开诊、迟到、早退，或擅自离岗及外出未请假者，每人次扣 1 分（医务科和人事科资料）四四教育（带教、培训及考教育（带教、培训及考试）试）1010医务科每月报表五五医疗安全管理医疗安全管理1010根据沪卫医政2005158 号文要求及医疗事故处理条例相关规定执行六六市、区质量考核市、区质量考核9090 分分1010每低于 1%扣 1 分，每 1 例缺陷扣 5 分总分总分100100 新新 区区 人人 民民 医医 院院
4、检检 验验 科科 工工 作作 质质 量量 评评 价价 表表 年年 10 月月 总分：总分：序序号号考考 核核 指指 标标分值分值 考考 核核 方方 法法考核情况考核情况扣分扣分一一工作效率及诊断质量工作效率及诊断质量101报告单质量合格 100%5整单填写齐全规范。查 1 张不合格扣 0.5 分2检验报告及时5报告时间符合规定，因故不能按时的及时挂牌通知或及时通知病区医生。发现一次（例 ）不符合扣 0.5 分二二质量管理质量管理301内审：依据质控中心管理十四条和各专业要求5查内审制度、各专业 “内审实施计划”表、“内审检查记录表” ， “内审报告”表、2评估：依据质控中心管理十四条和各专业要
5、求3查：评估计划、 “评估报告”记录表、改进措施或持继改进计划。3仪器设备管理5科室规范记录仪器设备保养维修，专人管理，专人记录。查仪器档案记录，缺一项扣 1 分4随访记录5检验结果有疑问应随访（仍有疑问应报告上级主管）并记录，无记录扣 5 分，不全扣 3 分5健全不合格标本的登记与反馈、拒收5不合格标本及时反馈临床科室并记录，漏登记 1 项扣1 分6检验报告审核3检验结果是否经过审核人员核对，发现一例扣 0.5 分7危急值结果4发现一例未按“危急值报告程序”报告 扣 1 分三三医疗工作制度医疗工作制度301疑难结果病例讨论3定期进行疑难结果病例讨论，并有详细记录。无记录扣 3 分2科室业务学
6、习5每月组织科室业务学习 1-2 次，并记录规范。无业务学习及记录扣 5 分3质控活动4科主任每月主持 1 次科室质控会议，并有详细记录。每缺一次扣 2 分4科室医疗质量自查表4未按时上报扣 1 分，无自查表扣 3 分5常规工作及指领性任务4未完成 1 项扣 0.5 分，影响全面工作扣 3 分6在岗在位情况10科内无考勤扣 5 分，查岗未按时开诊、迟到、早退，或擅自离岗及外出未请假者，每人次扣1 分（医务科和人事科资料）四四教育（带教、培训及考试）教育（带教、培训及考试）1010医务科每月报表五五医疗安全管理医疗安全管理1010根据沪卫医政2005158 号文要求及医疗事故处理条例相关规定执行
7、六六市、区质量考核市、区质量考核9090 分分1010每低 1%扣 1 分，每 1 例缺陷扣 5 分总分总分100100 新新 区区 人人 民民 医医 院院 放放 射射 科科 医医 疗疗 质质 量量 检检 查查 表表年年 10 月月 总分：总分：序序号号考考 核核 指指 标标分值分值考考 核核 方方 法法考核情况考核情况扣分扣分一一工作效率及诊断治疗工作效率及诊断治疗33331X 线、CT、MRI 诊断符合率90%9抽查 X 线、CT、MRI 报告单各 10 份，发现 1 份诊断错误扣 1 分，发现 1 例漏诊扣 2 分（投诉核实）2照片质量6位置正确，对比度、清晰度好，无重叠、无饰品遮盖。抽
8、查 X 线片、CT 片、MRI 片各 10 份，发现 1份不符合要求扣 1 分3诊断书写合格率6项目填写齐全，规范。住院医师、进修医师书写的报告必须有上级医师审签。抽查 X 线、CT、MRI 报告单各 10 份，发现 1 份报告单不合格扣 1 分4预约及时报告时间6X 线普通平片 2 小时内、急诊半小时内出报告。随机抽查，发现 1 次未做到扣 1 分5仪器设备管理6科室规范记录仪器设备保管维修情况，专人管理，专人记录。检查科室登记本，缺一项扣 1 分二二医疗工作制度医疗工作制度37371读片制度7有集体阅片制度。未执行 1 次扣 1 分2疑难病例讨论5定期进行疑难病历讨论，并有详细记录。无疑难
9、病例讨论制度及记录扣 3 分3科室业务学习5每月组织科室业务学习 1-2 次，并记录规范。无业务学习及记录扣 2 分4质控活动5科主任每月主持 1 次科室质控会议，并有详细记录。每缺一次扣 2 分5科室医疗质量自查表5未按时上报扣 1 分，无自查表扣 3 分6常规工作及指领性任务5未完成扣 0.5 分，影响全面工作不得分7在岗在位情况5科内无考勤扣 5 分，查岗未按时开诊、迟到、早退，或擅自离岗及外出未请假者，每人次扣 1 分（医务科和人事科资料）三三教育（带教、培训及考教育（带教、培训及考试）试）1010医务科每月报表四四医疗安全管理医疗安全管理1010根据沪卫医政2005158 号文要求及
10、医疗事故处理条例相关规定执行五五市、区质量考核市、区质量考核9090 分分5 5每低于 1%扣 1 分，每 1 例缺陷扣 5 分六六临床科室对医技科室满临床科室对医技科室满意度调查意度调查9090 分分5 580-89 分，扣 0.2 分。 80 分，扣 1 分总分总分100100 新新 区区 人人 民民 医医 院院 病病 理理 科科 工工 作作 质质 量量 评评 价价 表表年年 10 月月 总分：总分：序序号号考考 核核 指指 标标分值分值 考考 核核 方方 法法考核情况考核情况扣分扣分 一一工作效率及诊断质量工作效率及诊断质量151病理切片质量：甲级片率 90%5抽查统计记录本，诊断符合率
11、低 1%扣 1 分，无统 计扣 8 分2病理诊断报告书质量5项目填写齐全规范，住院医师、进修医师书写的 报告必须有上级医师审签。1 张不合格扣 0.5 分3病理报告及时5按规定及时发出报告，如延迟发报告，及时发放 延迟报告单，发现 1 份不合格扣 0.5 分 二二质量管理质量管理201检查申请单质量5检查各科病理申请单质量，做好登记。检查科室 登记本，遗漏一个科室扣 1 分2随访记录5抽查统计记录本，无记录扣 5 分，记录不全扣 3 分3病理档案管理3活检、细胞、免疫组化、特染、会诊登记本按规 定存档保管，缺 1 项扣 1 分4标本保管与处理3蜡块、切片、细胞学阳性片、免疫组化阳性片按 规定存
12、档保管，缺 1 项扣 1 分5仪器设备管理4科室规范记录仪器设备保管维修情况，专人管理， 专人记录。检查科室登记本，缺 1 项扣 0.5 分 三三医疗工作制度医疗工作制度351病理科与临床科室联系制 度5每季度与临床科室征求意见。检查记录本，一次 未做到扣 1 分2疑难病理讨论5定期进行疑难病理讨论并详细记录。无疑难病例 讨论制度及记录扣 5 分3科室业务学习5每月组织科室业务学习 1-2 次，并记录规范。无 业务学习及记录扣 5 分4质控活动5科主任每月主持一次科室质控会议，并有详细记 录。无质控会议及记录扣 4 分 5科室医疗质量自查表5未按时上报扣 1 分，无自查表扣 4 分 6常规工作
13、及指领性任务5未完成 1 项扣 0.5 分，影响全面工作扣 4 分7在岗在位情况5科内无考勤扣 5 分，查岗未按时开诊、迟到、早 退，或擅自离岗及外出未请假者，每人次扣 1 分（医务科和人事科资料）四四教育（带教、培训及考试）教育（带教、培训及考试）1010医务科每月报表五五医疗安全管理医疗安全管理1010根据沪卫医政2005158 号文要求及医疗事 故处理条例相关规定执行 六六市、区质量考核市、区质量考核9090 分分5 5每低于 1%扣 1 分，每 1 例缺陷扣 5 分七七临床科室对医技科室满意临床科室对医技科室满意度调查度调查9090 分分5 580-89 分，扣 0.2 分。 80 分
14、，扣 1 分总分总分100100 新新 区区 人人 民民 医医 院院 CTCT 室室 医医 疗疗 质质 量量 检检 查查 表表年年 10 月月 总分：总分：序序号号考考 核核 指指 标标分值分值考考 核核 方方 法法考核情况考核情况扣分扣分一一工作效率及诊断治疗工作效率及诊断治疗33331X 线、CT、MRI 诊断符合率90%9抽查 X 线、CT、MRI 报告单各 10 份，发现 1 份诊断错误扣 1 分，发现 1 例漏诊扣 2 分（投诉核实）2照片质量6位置正确，对比度、清晰度好，无重叠、无饰品遮盖。抽查 X 线片、CT 片、MRI 片各 10 份，发现 1份不符合要求扣 1 分3诊断书写合
15、格率6项目填写齐全，规范。住院医师、进修医师书写的报告必须有上级医师审签。抽查 X 线、CT、MRI 报告单各 10 份，发现 1 份报告单不合格扣 1 分4预约及时报告时间6X 线普通平片 2 小时内、急诊半小时内出报告。随机抽查，发现 1 次未做到扣 1 分5仪器设备管理6科室规范记录仪器设备保管维修情况，专人管理，专人记录。检查科室登记本，缺一项扣 1 分二二医疗工作制度医疗工作制度37371读片制度7有集体阅片制度。未执行 1 次扣 1 分2疑难病例讨论5定期进行疑难病历讨论，并有详细记录。无疑难病例讨论制度及记录扣 3 分3科室业务学习5每月组织科室业务学习 1-2 次，并记录规范。无业务学习及记录扣 2 分4质控活动5科主任每月主持 1 次科室质控会议，并有详细记录。每缺一次扣 2 分5科室医疗质量自查表5未按时上报扣 1 分，无自查表扣 3 分6常规工作及指领性任务5未完成扣 0.5 分，影响全面工作不得分7在岗在位情况5科内无考勤扣 5 分，查岗未按时开诊、迟到、早退，或擅自离岗及外出未请假者，每人次扣 1 分（医务科和人事科资料）三三教育（带教、培训及考教育（带教、培训及考试）试）1010医务科每月报表四四医疗安全管理医疗安全管理1010根据沪卫医政2005158 号文要求及医疗事故处理条例相关规定执
