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1、Xx 大 学 xx 医 院非 手 术 科 室 住 院 志住院号住院号： 姓名姓名 xxx 性别性别 女 年龄年龄 27 岁 民族民族 汉族 出生地出生地 武汉武汉 籍贯籍贯 湖北 婚姻状况婚姻状况 已婚工作单位及电话：工作单位及电话： xxxxxx 职业：职业： 军人 家庭住址及电话：家庭住址及电话： xxxxxxx 电话电话： xxxxxx联系人地址及电话：联系人地址及电话：xxxxxxxx 联系人：联系人：xxxxxxx xxxxxxxxxxxx入院日期入院日期 2011.9.28 记录日期记录日期 2011.9.28 病史陈述者：病史陈述者：xxxxx 与患者关系：与患者关系：本人 主诉
2、：主诉：发热 2 日余 现病史：患者现病史：患者2 日余前无诱因出现发热，伴头昏、头痛、全身无力，最高体温39，给予退热药后可下降，体温下降后头昏、头痛、全身无力好转，数小时后又出现发热，外院给予“头孢（具体不详） ”和“左氧氟沙星”治疗，在用“左氧氟沙星”时可能出现了药物不良反应而停用，后又加用“炎琥宁” ，体温仍控制不佳而来我院，无畏光、咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腰痛、大小便异常等；门诊查 WBC 15.1G/l，GRA% 84.5% ，门诊以“ 上呼吸道感染”收治入院。 发病以来，患者精神食欲可，睡眠差，大小便无异常。 既往史：既往史： 平素健康状况平素健康状况 2 ： 1 良好良好 2
3、一般一般 3 较差较差疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况）呼呼吸吸系系统统症症状状2：1无无2有有2007 年年 有急性支气管炎病史，现未发作有急性支气管炎病史，现未发作 循循环环系系统统症症状状1：1无无2有有消消化化系系统统症症状状2：1无无2有有2002年年经经胃胃肠肠道道钡钡餐餐检检查查示示慢慢性性胃胃炎，炎，未未行行系系统统诊诊疗，疗，入入院院当当晚晚有有胃胃痛痛发发作作泌尿系统症状泌尿系统症状 1 ：1 无无 2 有有 第第 1 页页血液系统症状血液系统症状 1：1 无无 2 有有 内分
4、泌代谢症状内分泌代谢症状 1 ：1 无无 2 有有 2010 年有诊断为妊娠性糖尿病年有诊断为妊娠性糖尿病 ，控制饮食后缓解，未行进一步检查。，控制饮食后缓解，未行进一步检查。 神经精神症状神经精神症状 1：1 无无 2 有有 生殖系统症状生殖系统症状 1：1 无无 2 有有运动系统症状运动系统症状 1：1 无无 2 有有 传染病史传染病史 1：1 无无 2 有有 其他其他 无无 预防接种史预防接种史 3：1 无无 2 有有 3 不详不详预防接种药品预防接种药品 手术外伤史手术外伤史：手术手术 2：1 无无 2 有有 手术名称及时间：手术名称及时间： 2010 年年 4 月月 扁桃体摘除术，扁
5、桃体摘除术，2011 年年 3 月行月行 剖腹产剖腹产 外伤外伤 1：1 无无 2 有有 外伤情况及时间：外伤情况及时间： 输血史输血史 1：1 无无 2 有有 ：1 全血全血 2 血浆血浆 3 成份输血成份输血血型血型 未查未查 输血时间输血时间 输血反应输血反应 1：1 无无 2 有有临床表现临床表现 药物过敏史药物过敏史 2：1 无无 2 有有 3 不详不详过敏药物名称过敏药物名称 庆大霉素庆大霉素 阿奇霉素阿奇霉素 临床表现临床表现 庆大霉素：口吐白沫，阿奇霉素庆大霉素：口吐白沫，阿奇霉素 ： 四肢抽搐，低钾。四肢抽搐，低钾。 个人史：个人史：经常居留地：经常居留地：xxxxx 地方病
6、地区居住史：地方病地区居住史：无无 吸烟史吸烟史 1：1 无无 2 有有 平均平均 支支/日，时间日，时间 年年 戒烟戒烟 ：1 否否 2 是是 时间时间 饮酒史饮酒史 1：1 无无 2 有有 平均平均 两两/日，时间日，时间 年年 戒酒戒酒 ：1 否否 2 是是 时间时间 毒品接触史毒品接触史 1：1 无无 2 有有 毒品名称毒品名称 时间时间 其他其他 无无 婚育史：婚育史： 女性患者女性患者结婚年龄结婚年龄 25 岁岁 妊娠妊娠 1 次次 产产 1 次次 配偶健康状况：配偶健康状况： 1 1 良良 2 差差1、自然生产、自然生产 2、手术产、手术产 3、自然流产、自然流产 4、人工流产、
7、人工流产 5、早产、早产 6、死产、死产 。月经史：初潮年龄。月经史：初潮年龄 14 岁岁 经期经期 3 天天 末次月经末次月经 2011 年年 9 月月 23 日日周期周期 28 天天 绝经时间绝经时间 年年 月月 日日经量经量 2 ：1 少少 2 正常正常 3 多多 痛经痛经 1 ：1 无无 2 有有 经期不规则经期不规则 1：1 无无 2 有有家族史家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父父: 健在健在 患病名称患病名称 原发性高血压原发性高血压 母母: 健在健在 患病名称患病名称 无无 其他：其他： 无无 以上病史记录已经陈述者认
8、同。以上病史记录已经陈述者认同。 陈述者签名：陈述者签名： 时间：时间： 体体 格格 检检 查查生命体征：体温生命体征：体温 37.0 脉搏脉搏 78 次次/1 （1 规则规则 2 不规则不规则 1 ） 呼吸呼吸 18 次次/分分 1 （1 规则规则 2 不规则不规则 1 ） 血压血压 120 / 80mmHg一般情况：发育一般情况：发育 1：1 正常正常 2 不良不良 3 超常超常 营养营养 1：1 良好良好 2 中等中等 3 不良不良 4 恶病质恶病质表情表情 2：1 自如自如 2 其他其他 痛苦痛苦 检查合作检查合作 2 ：1 是是 2 否否体型体型 2：1 无力型无力型 2 正力型正力
9、型 3 超力型超力型 步态步态 1 ：1 正常正常 2 不正常不正常 体位体位 1 ：1 自动体位自动体位 2 被动体位被动体位 3 强迫体位强迫体位 神志神志 1：1 清楚清楚 2 嗜睡嗜睡 3 模糊模糊 4 昏睡昏睡 5 浅昏迷浅昏迷 6 中度昏迷中度昏迷 7 深昏迷深昏迷 8 谵妄谵妄皮肤皮肤、粘膜：色泽、粘膜：色泽 1：1 正常正常 2 苍白苍白 3 潮红潮红 4 发绀发绀 5 黄疸黄疸 6 色素沉着色素沉着皮疹类型及分布：皮疹类型及分布： 无无 第第 2 页页皮下出血类型及分布：皮下出血类型及分布： 无无 肝掌肝掌 1：1 无无 2 有有 蜘蛛痣蜘蛛痣 1：1 无无 2 有有 部位：
10、部位： 其他：其他： 无无 淋巴结：浅表淋巴结肿大淋巴结：浅表淋巴结肿大 1：1 无无 2 有有 描述：描述： 头部：头部： 头发分布头发分布 1 ：1 正常正常 2 异常异常 描述描述 其他其他 无无 眼：眼睑眼：眼睑 无水肿无水肿 结膜结膜 无充血无充血 突眼突眼 无无 巩膜巩膜 无黄染无黄染 角膜角膜 无异常无异常 瞳孔瞳孔 1 ：1 等大等圆等大等圆 2 不等（左不等（左 2mm，右，右 2mm）瞳孔对光反射瞳孔对光反射 1：1 正常正常 2 迟钝（左迟钝（左 右右 ）3 消失消失 其他：其他： 无无 耳：耳廓耳：耳廓 1：1 正常正常 2 畸型畸型 3 其它其它 外耳道分泌物外耳道分泌物 1 ：1 无无 2 有（左有（左 右右 性
