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1、1直肠癌术后局部复发 40 例临床分析【摘要】 目的 探讨直肠癌术后局部复发的形式、原因及治疗。方法 回顾性分析40 例直肠癌术后局部复发的复发形式、原因及手术治疗为主综合治疗情况。结果 40 例中首次手术为 Dixon 术，术后主要以吻合口及周围组织复发为主共 26 例，占 65%。首次手术为 Miles 术，术后主要以会阴、盆壁复发为主共 14 例，占 35%。复发病例中再手术行 Miles 术 18 例，会阴复发灶扩大切除 10 例，联合周围脏器切除 2 例，单纯近端肠造口 4 例，复发灶不能切除仅作探查 6 例，术后接受化疗18 例，化疗加放疗 22 例，术后 1 年生存率 75%，3
2、 年生存率 35%，有 6 例生存期为 5 年以上。结论 降低直肠癌术后局部复发并提高生存率，需严格按照全直肠系膜切除的要求操作，对低位直肠癌应遵循根治第一，提高生存质量第二的原则，根据患者具体情况及具体病情决定保肛手术，对复发病例应积极采取以手术为主的综合治疗，以延长生存期。 【关键词】 直肠肿瘤；外科手术；肿瘤复发，局部直肠癌术后 5 年生存率约为 50%左右，治疗失败的原因多为局部复发和远处转移。据文献报道1，直肠癌术后局部复发率约为 5%20%，因而直肠癌局部复发的治疗已引起广大外科医生的重视。笔者收集我院 19932003 年收治的 40 例直肠癌局部复发患者资料，综合文献总结报道如
3、下：1 临床资料19932003 年间我院共收治直肠癌病人 458 例，收治直肠癌术后局部复发病例40 例，占同期手术病例 8.73%，其中男 25 例，女 15 例，年龄 3076 岁，平均 522岁，局部复发时间为术后 224 个月，平均 12.5 个月。首次术式 Dixon 术 26 例，占 65%，Miles 术 14 例，占 35%。术后病理学诊断高分化腺癌 9 例，中分化腺癌12 例，低分化腺癌及粘液腺癌 19 例，合并淋巴结转移阳性 23 例。Dukes 分期：B期 14 例，C 期 26 例。术后接受 5-Fu、四氢叶酸钙、奥沙利铂方案化疗 17 例，接受 5-Fu、四氢叶酸钙
4、、羟基喜树碱方案化疗 15 例，接受 5-Fu、四氢叶酸钙方案化疗 8 例。术后均密切随访，包括 CEA、CA199、B 超、CT 或 MRI 检查及直肠指检、直肠镜复查等。术后局部复发形式以吻合口复发 18 例，吻合口周围组织复发 4 例，会阴部肿块复发 10 例，盆壁及前列腺、子宫附件、阴道浸润复发 8 例。局部复发确诊再手术方式中首次手术行 Dixon 术式者 26 例，再次手术改行 Miles 术者 18例，联合子宫附件切除者 1 例，联合部分膀胱切除术 1 例，4 例行单纯近端肠造口术。首次行 Miles 术者 14 例中再次手术行会阴肿块扩大切除 10 例，因肿瘤侵犯盆壁并固定仅作
5、探查或部分切除者 6 例。所有病例术后给予 5-Fu、四氢叶酸钙、奥沙利铂方案化疗，其中 22 例患者加盆腔会阴部放疗。2 结果本组病例再手术切除复发灶者 30 例，病灶切除率为 75%，复发灶不能切除或大部分切除 10 例（占 25%），30 例复发灶切除者中基本达到临床根治要求者 18 例（占 45%）。本组所有病例均术后门诊随访，1 年存活率为 75%，3 年存活率为35%，有 6 例患者生存期超过 5 年。3 讨论3.1 直肠癌术后局部复发的形式及原因分析3直肠癌术后局部复发率受诸多因素影响，总的可以概括为两方面：患者自身因素，包括性别，年龄，体型，患病时间，肿瘤的分期、大小、部位、形
6、状、病理组织学类型及有无脉管浸润、淋巴结转移；术者因素，包括手术操作规范化程度，各类手术指征的掌控，病变切除范围，吻合技术等。而直肠癌术后局部复发形式则因首次术式不同而异，一般情况下，首次 Miles 术后常以会阴、盆腔内盆壁复发、男性前列腺、女性阴道、子宫附件等处复发为主；首次 Dixon 术后常以吻合口位置、直肠周围组织及直肠系膜淋巴结复发为主1。本组病例中 14 例 Miles 术后局部复发会阴部复发 10 例，盆壁及前列腺复发 4 例，分析其原因与会阴部切除不足及直肠癌根治过程中骨盆侧壁组织及周围结缔组织切除范围不足有关。会阴部切除范围应该达到足够范围，即前为会阴中点，后为尾骨尖，两侧
7、达到坐骨结节包括坐骨直肠窝的脂肪淋巴组织及部分肛提肌。以前对此认识不足，认为该范围创伤大，术后会阴切口缝合张力大不采用此范围而导致会阴复发病例增多，近 5 年来我们严格按照该范围手术，会阴复发明显下降。目前直肠全系膜切除术（TME）被认为是直肠癌根治的金标准。1982 年英国 Heald 教授研究发现直肠系膜中可以存在癌灶，但可无淋巴结转移，并提出 TME。TME 的重要意义在于保证系膜完整地切除，相当于清扫第一站淋巴结，保证手术切除的彻底性，过去 5 年手术过程中没有强调保持系膜的完整，在系膜中进行分离引起肿瘤细胞播散，导致癌细胞残留和种植，术后局部复发率高。近 5 年来我们强调了直视下电刀
8、沿两层筋膜之间的锐性分离，保持直肠固有筋膜与盆底前间隙完整，在处理直肠侧韧带时于根部切断，按此要求处理，术后局部复发率明显下降。正如 Heald 教授所言，术中只要保持了骶前和直肠之间正确的平面与间隙，完整切除了直肠肿瘤系膜及其附属的脉管淋巴结与脂肪组织，保护好侧韧带勃起的神经，完全可以达到单凭手术治愈的目标2。4关于 Dixon 手术后的复发形式，近年来由于双吻合器的临床应用，中低位直肠癌保肛手术已明显增多，特别是青壮年患者术前强烈要求保留肛门，使一些医生忽视了直肠癌根治原则，片面追求术后生活质量及保肛率，造成术后早期复发。本组 26 例 Dixon 术后局部复发病例中，吻合口复发 18 例
9、，直肠吻合口周围组织复发 4 例，盆壁及前列腺、子宫阴道复发 4 例。在 18 例吻合口复发病例中有 4 例系青壮年患者，病灶距肛缘 3cm，因患者强烈要求保肛，拒绝牺牲肛门而行低位保肛手术，术后 35 个月复发。综合分析上述病例复发原因与远端肠管切除长度不足，直肠系膜切除长度不足有关。国内贾尔民研究结果表明3，直肠癌沿肠壁内逆向（肛侧）浸润距离平均 2.5cm，特殊类型者（如粘液腺癌）可达 4.4cm 。许多学者主张遵循 3cm 原则，特殊类型 5cm。Heald 教授也提出对于上段直肠癌完全可以像乙状结肠一样进行手术，即在肿瘤下方肠管和系膜切除 5cm，而对于中下段直肠癌特别是低位直肠癌，
10、则直肠下切缘切除 2cm 是安全的，但系膜需向下切除5cm。对于低分化腺癌或术中切缘有怀疑者须例行冰冻切缘检查2。因此我们认为一次成功的 Dixon 手术，必须遵循 TME 原则，严格掌握手术指征，做到治愈疾病与保全功能互相兼顾。此外，直肠周围淋巴结清除不足也是局部复发的原因。腹膜返折以下的直肠癌存在上、侧、下三方向转移途经，上方及侧方（站）淋巴结转移率占 10%左右4，如不彻底清除这部分淋巴结，必将有 10%左右病人复发。日本自 70 年代对腹膜折返以下直肠癌实施侧方淋巴结清扫的扩大根治术，在降低局部复发及提高 5 年生存率方面均取得了良好的效果5。本组局部复发病例中有 8 例存在淋巴结转移
11、复发，分析原因与侧方淋巴结未作清扫有关。虽然扩大根治术可以降低局部复发5率，但是由于中下段直肠癌病人常规行扩大根治术后可有 40%70%排尿障碍与60%80%性功能障碍，只有 10%20%患者受益，况且目前临床上仍以中晚期病变为主（占 70%以上），扩大根治术是否可以让手术更彻底，遗漏病变更低?目前尚无令人信服的资料6。如何有选择地对腹膜返折以下病人行扩大根治术，避免80%病人承担不必要的手术创伤、并发症、后遗症，已引起许多学者关注。上海肿瘤医院利用放射性核素显像技术来判断中低位直肠癌是否有侧方淋巴结转移，符合率达 80%，对术前制定合理的个体化手术方案，避免不必要的扩大治疗提供了积极有效的方
12、法7。 3.2 直肠癌局部复发的治疗局部复发的直肠癌预后不良，生存期生活质量较差，非手术治疗生存期短，5年生存率5%8。加之由于直肠癌周围的解剖学特点，即周围器官合并切除对机体重要功能影响较小，为复发病例手术治疗提供了条件。故提倡对没有远处转移的局部复发直肠癌病人，只要全身状态允许，应采取积极手术治疗，这样既可以使一部分病例切除复发病变，少数病例甚至可以达到根治程度，还可以使部分患者减轻肿瘤负荷，为放疗及化疗创造条件，使部分患者获得长期生存。Saito 报道9复发者的切除率为 79%，5 年生存率可达 31%，对有选择的病人还可获得良好的长期生存率。本组 40 例局部复发病例中有 30 例行病
13、灶切除，切除率为 75%，术后 1 年生存率达 75%，3 年生存率达 35%，已有 6 例病人生存期超过 5 年。对于局部复发病例施行何种手术方式，应根据复发部位、肿瘤侵犯程度而定。本组病例中我们对原行 Dixon 术造成吻合口复发的 18 例病人改行 Miles 术，大部分再切除病例基本上达到了临床根治的要求，即肉眼无肿瘤残余存在。这一结果主要得益于术后的密切随访制度，即术后定期 CEA、CA199、B 超、CT 或 MRI 检查，直肠指检及直肠镜复查，使得复发病灶得以早期发现，另外 CT 或 MRI 检查还为再次6手术的手术风险提供评估价值。本组 14 例 Miles 术后会阴部复发 1
14、0 例给予行会阴肿块扩大切除，对于膀胱、子宫、阴道受侵犯的病人我们选择受侵器官部分或全部联合切除。本组有 1 例肿瘤侵犯子宫附件患者我们予联合子宫及一侧附件切除，有 1 例侵犯膀胱底部的行联合膀胱部分切除，术后均达到了较好效果。对于复发病灶较晚或已经侵犯盆壁固定不能切除的病例可行姑息性切除，本组有 4 例复发病例因病期较晚而改行单纯肠造口术，有 6 例因病灶与盆壁固定仅作肿瘤大部分切除或探查术，对于姑息性手术我们认为既可以缓解患者梗阻、疼痛等症状，也可以减轻体内肿瘤负荷，为放疗及局部化疗提供条件，对抑制肿瘤生长，延长生存期具有积极的意义。从目前各方面报道来看，更多的学者主张对直肠癌局部复发病人
15、采取多学科综合治疗，尤其是手术与放疗的结合。理论上讲，由于首次手术创伤（特别是 Miles术）破坏了原来正常组织血供，使复发灶内肿瘤乏氧细胞量增多，降低了肿瘤对放疗的敏感性，故单纯放疗效果欠佳，5 年生存率5%。但当肿瘤被整体或大部分切除后，残存的潜在的亚临床灶仍对放疗较敏感，再者局部复发病例在二次手术时由于首次手术破坏了直肠周围正常解剖间隙，加上粘连等因素，使得手术难度增加，有时出于手术安全考虑难免不会残留肿瘤组织。因此手术后综合放疗等手段仍是积极的方法，同时术后辅以化疗，能够延长患者生存期，改善生活质量已成为共识。本组病例再次手术后均给予术后化疗，22 例加化疗，使患者生存期明显延长取得了
16、较满意效果。总之，我们认为在直肠癌手术中严格执行全系膜切除是减少局部复发的关键，保肛手术更应如此。对于低位直肠癌应根据患者具体情况如病期病理等，遵循根治7第一，生存质量第二的原则，统筹兼顾，严格把握适应证，决定是否保肛手术。术后应密切随访，早期发现是提高复发病人疗效的关键。一旦确诊复发，只要患者全身状况及局部条件允许，均应积极采取以手术治疗为主的综合治疗，以延长生存期。【参考文献】1董新舒,赵鹏.直肠癌术后局部复发形式及其治疗J.中国实用外科杂志，2002，22(6)：334.2傅红,师英强.再谈直肠癌系膜切除的几个关键问题J.中国实用外科杂志，2006，26(9)：710.3贾尔民.直肠癌壁内逆向浸润的临床病理学研究J.肿瘤防治研究，1983，10（1）：40.4沈镇宙.肿瘤外科手术学M.南京：江苏科学技术出版社，2001：178-179.5徐忠强，左文述.现代肛肠肿瘤外科学M.济南：山东科学技术出版社，2003：221-222.6郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的新理念和发展
