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1、1“病痰饮者,当以温药和之”之我见【关键词】 痰饮；温药；中医药疗法痰饮是以喘咳、呼吸困难为特征的哮证、喘证的基本病理因素。张仲景早在金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治篇即提出“病痰饮水者,当以温药和之”,该理论迄今一直有效地指导临床实践。能否坚持和怎样坚持“温药和之”是影响临床治疗痰饮效果的关键所在,笔者认为应该做好以下几点,不妥之处,请同道指正。1 “温药和之”为治疗大纲,不可偏离痰饮是人体水液输布运化失常,停聚凝滞而成。 内经曰：“形寒饮冷则伤肺。 ”肺失宣肃,津聚为痰；或脾虚转输失司,水谷精微失于运化,上贮于肺而为痰；或因肾阳不足,蒸化无力,水津停聚为痰。换言之,肺赖脾散精以供养,肺气耗散,子
2、盗母气则脾虚；肺与肾金水相生,共司气的摄纳和津液敷布,母病及子则肾虚,终至肺脾肾三脏俱虚,加之痰瘀内阻,体虚易感,反复发作,互为因果,终成痼疾。作为病理产物的痰饮形成以后,有形之实邪乃相继出现,不论痰饮也罢,气道分泌物增多也罢,总属阳虚阴盛、本虚标实之证。本虚为阳气不足,标实为水饮留聚。虽然表现为寒饮或饮郁化热,但笔者认为寒饮是其正常病理表现,而饮郁化热不过是特定条件下的异常表现而已。由于肺为娇脏,主气、司呼吸,开窍于鼻,外合皮毛,不耐寒热。所以一旦痰饮形成,即可影响肺主气司呼吸之功能,出现喘促鼻张,甚或喘息不得平卧,或喉中水鸣声之哮喘症状。正如景岳全书喘促曰：“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发
3、者,亦名哮喘。未发时以扶正为主,即发时以攻邪气为主,扶正气者须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者2补其阳。攻邪气者分微甚,或散其风。或温其寒。然发久者,气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中量加消散。此等证候,当眷眷以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈,若攻之太过,未有不致日甚而危者。 ”由于痰饮是人体脏腑功能低下,阳气不足所致的病理产物,会进一步引起气行不畅、气滞血瘀的病理变化。而仲景当以“以温药和之”之法恰合病机。既能温散痰饮,又能温阳化气,恢复脏腑正常生理功能,消除发病夙根。吴鞠通曰：“盖饮为阴邪,非温不化。 ”正与仲景“温药和之”相吻合。笔者在临床中常常遇到因上呼吸道感染出现喘咳,在基
4、层卫生院给予静脉点滴抗生素、平喘药(如氨茶碱)、激素等综合治疗但症状始终未能有效控制,每遇寒凉即出现鼻塞流涕、喘咳频发者,证见咳喘频频,气不足以息,甚者张口抬肩,口不渴或喜热饮,苔白腻,脉沉细而弱。笔者临证时每从脾肺俱虚、痰湿内蕴着手,遵仲景“温药和之”之法,予以健脾化痰、益气固表之方,药如陈夏六君子汤合玉屏风散,加地龙、蝉蜕、僵蚕、仙鹤草解痉平喘、祛瘀生新；白芥子、紫苏子、炒莱菔子降气化痰。服药周余,效果明显时,守方治疗；亦可给予上述药物以散药口服,并嘱其适寒温、调饮食、坚持锻炼,每获良效,可谓效如桴鼓。 2 饮郁化热时,仍遵“温药和之”之大法痰饮壅滞,郁而化热,以致痰热胶结阻肺,肺失清肃,
5、其气上逆。证见气促息涌,痰鸣如吼,不得平卧,咳痰色黄,或痰白质粘难咳,苔黄腻,脉滑。患者恐中医缓不急救,往往先求治于西医,大剂量使用抗生素、激素、氨茶碱和输液,效则效矣,唯咳喘不利等后期症状长期不能平息,不得不再来求治于中医。根据病理演变过程,痰饮感受风热等外因,郁伏化热等内因而致热哮喘咳,仍可以“温药和之”为基础,辛开苦降,佐以清肺,方如射干麻黄汤、小青龙加石膏汤之类。笔者曾治一 13 岁男童,就诊前32 周发热 38.9 ,喘咳,吐黄白痰,曾在某医院以静滴抗生素治疗 1 周,体温虽退,咳喘未愈,痰白粘而难咯,口虽干而不欲饮,闻及轻度痰鸣音,苔白腻,脉浮滑。余用射干麻黄汤合小青龙汤加地龙、蝉
6、蜕、藿香、黄芩、半枝莲等,2 剂知,6 剂愈。可见,抗生素和输液虽能迅速祛其痰热,使体温正常,但不能祛其痰湿,且输液又易助湿恋邪。因湿性粘滞,使用化湿及熄风解痉之品后(因风药胜湿),则能获得较理想疗效。3 结语“温药和之”是张仲景为我们确立的治疗大法,不可偏离,用之得当,效如桴鼓。“痰饮之邪,因虚而成”,张景岳早已说过：“凡非风之多痰者,悉由中虚然,观其强壮之人,任其多饮多食,则随食随化,未见其为痰也可见天下实痰无几。故治痰必当温脾强肾以治痰之本,根本渐充,则痰将不治而自去也。 ”验之临床,确实如此。玉屏风散补气固卫；金匮肾气丸温补肾阳。 谦斋医学讲稿倡用阳和汤、麻黄配熟地黄等均谓之温补,不过
7、不是大温大补,而是温运调和,使阳气振奋,气化复常,饮邪消散罢了。因“痰亦实物,必少有开导”,仲景创辛开苦降法,以射干麻黄汤为代表方,即为痰饮而设。仲景祛痰饮,不用峻剂逐之,而以麻黄宣肺平喘,射干豁痰利咽,苦辛并用；细辛、干姜、半夏温肺蠲饮降逆；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子敛肺、大枣和中,痰饮去而正气复,不离“温药和之”之在法,可见其圣心独具。另外,还应注意疏理气机。因肝主疏泄,与气血升降出入有关。痰湿内阻则气机不畅,气化受阻则三焦不利,气郁则湿郁,湿郁则痰凝,以致恶性循环。故应调理气机以增肝用,药如柴胡、枳壳、乌药、香附、陈皮等,则肝气得舒,气化正常,痰饮水湿根除有望。朱丹溪说：“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液随之而顺矣。 ”此之谓也。
