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1、1三种手术方法治疗脊髓型颈椎病的临床 疗效作者：刘艳兵，申勇，杨大龙，李志远，王林峰【摘要】 目的探讨脊髓型颈椎病(CSM)的三种不同手术方式疗效。方法对 2002年 6 月2007 年 12 月间在本院因 CSM 行颈椎手术治疗的患者 111 例，A 组颈椎前路椎体次全切减压植骨融合内固定术 54 例;年龄 4475 岁，平均 57.1 岁。B 组颈椎后路单开门椎管扩大成型术 33 例;年龄 4173 岁，平均 61 岁。C 组颈椎后前路联合手术 24 例;年龄 4878 岁，平均 62 岁。依据随访结果，比较术前、术后随访时 JOA 评分，颈椎弧度，进行分析研究。结果患者定期随访，时间 3
2、 个月5 年，平均 2 年，三组患者术后 3、6、12 个月及最后一次随访 JOA 评分与术前比较，差异有统计学意义(P0.05)，各组间比较差异无统计学意义(P0.05)。颈椎 D 值术后即刻与半年、末次随访时 A、C 两组组间无统计学差异(P 值分别为P=0.434，P=0.492，P=0.569)，B 组与另两组均有统计学差异(P 均0.05)。结论脊髓型颈椎病根据受压部位、病变范围选用不同的三种手术方式均能达到有效的治疗。前路和后前路联合手术能较好的恢复和维持颈椎生理弧度;后路术后颈椎弧度部分丢失。 【关键词】 颈椎病; 手术方法; 临床疗效Abstract: ObjectiveTo
3、explore the therapeutic effect of three surgical procedures (anterior approach,posterior approach and posterior-anterior approach) for cervical spondylotic myelopathy (CSM). MethodsA total of 111 patients with cervical spondylotic myelopathy treated with three surgical procedures from June 2002 to D
4、ecember 2007 were retrospectively analyzed. Group A (anterior approach) comprised 54 patients with a mean age of 57.1 years (ranged, 4475 years).Group B (posterior 2approach,Laminoplasty) comprised 33 patients with a mean age of 61 years (ranged, 4173 years).Group C (posterior-anterior approach) com
5、prised 24 patients with a mean age of 62 years (ranged, 48-78 years). All patients were followed-up, neural function and cervical sagittal alignment were recorded. According to JOA score, preoperative and postoperative follow-up scores were compared, improvement rates were calculated, respectively.R
6、esultsPatients were followed up for 3 months to 5 years with an average of 2 years. JOA scores of the three groups at 3, 6,12 months and at the last follow-up after operation were compared with those of preoperation (P0.05). There was no significant difference among the three groups (P0.05). Cervica
7、l sagittal alignment (D numerical value) had no statistical difference at the postoperative and the final follow-up between group A and group C (P=0.434, P=0.492, P=0.569). There was significant difference between group B and group A/C (P0.05).ConclusionSimilar neurological improvement was obtained
8、by anterior, posterior or anterior-posterior aproach for CSM. Anterior operation and anterior- posterior operation are helpful to resume and maintain the sagittal alignment. Part of sagittal alignment could be lost by posterior operation.Key words：cervical spondylotic myelopathy; operative treatment
9、; clinical effect随着社会的发展、人口老化、尤其是人们工作和生活方式的改变，脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的发病率逐步增高，已成为临床常见病和多发病之一，手术方法分前路、后路以及前后路联合等多种方式。本院对 111 例CSM 患者分别用三种手术方式治疗，均获得了满意疗效。1 临床资料与方法1.1 临床资料2002 年 6 月2007 年 12 月采用三种手术方式治疗脊髓型颈椎病 111 例。A组颈椎前路椎体次全切减压植骨融合内固定术组 54 例，男 30 例、女 24 例;年龄4475 岁，平均 57.1 岁;术前症状时间
10、 1 个月10 年，其中 9 例超过 5 年，平均25.1 个月;2 个椎间隙 21 例，3 个椎间隙 33 例。B 组颈椎后路单开门椎管扩大成型术组 33 例，男 24 例、女 9 例;年龄 4173 岁，平均 61 岁;术前症状时间 1 个3月10 年，其中 3 例超过 5 年，平均 18.5 个月;2 个椎间隙 3 例，3 个椎间隙 3 例，4 个椎间隙 3 个椎体 27 例。C 组颈椎后前路联合手术组 24 例，男 21 例、女 3 例;年龄 4878 岁，平均 62 岁;术前症状时间 2 个月7 年，其中 6 例超过 5 年，平均 18 个月;2 个椎间隙 3 例，3 个椎间隙 21
11、 例。A、B、C 组之间一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)。1.2 手术方法及术后处理1.2.1 A 组前路手术(图 1) 采用颈丛+强化麻醉，仰卧位，取髂骨者(本组 19 例)在左侧臀部下置一软垫，使取骨部突出便于取骨。取右侧胸锁乳突肌纵切口，显露椎体，常规方法行椎体次全切除，适当撑开椎间隙。必要时切除后纵韧带，以显露硬脊膜，用刮匙小心仔细地刮除上下两侧椎体的软骨板，尽可能完整地保留下面的皮质骨，以免椎间隙的塌陷。终板的准备为确保钛网或自体髂骨块和相邻椎体终板间完美的接触，甚为重要。置入适当尺寸钛网或自体髂骨块，自锁钢板固定。1.2.2 B 组后路单开门手术 采用全麻，取侧卧位，病变
12、相对较重一侧在上，颈部前屈 2030角，取颈后正中切口，暴露颈椎双侧椎板，咬骨钳咬除 C37 棘突分叉部分，先在一侧(门轴侧、相对较轻侧)棘突根部向外约 0.5 cm 的椎板上用球钻磨成一条槽，即仅磨穿外板，保留内板，再在另一侧(开门侧、相对较重侧)用电动微型骨钻行椎板全层磨穿(注意勿损伤脊髓)，由开门侧向门轴侧将椎板掀起4560角留椎板裂缝约 2 cm 宽(Epstein 的标准常 20 mm)，扩大椎管，用丝线悬吊于颈项肌。解除束带状硬膜压迫，按照常规置管引流、缝合伤口和术后处理，术后颈围固定 3 个月。41.2.3 C 组后路、前路联合手术(图 2) 后路手术完成后 1 周进行前路手术。
13、 图1a 术前颈椎 MRl 示 C4、5、C5、6 节段脊髓受压 图 1b 颈椎前路术后内固定位置良好 图 2a 术前颈椎 MRI 示 C4、5、C5、6 节段脊髓严重受压，脊髓变性 图 2b 术后 X 线示内固定位置良好 图 2c 术后 CT 示单开门成功，椎体后缘骨赘已切除1.3 术后观察所有患者术后 3、6、12 个月及最后一次复查，观察神经功能恢复情况，采用日本 JOA 17 分法颈髓症判定标准进行疗效测评。术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)100%。疗效等级根据改善率分为 5 级：改善率80%为优;79%50%为良;49%5%有效;5%无效、恶化和症状加重。颈椎弧
14、度 D 值的测量方法：从枢椎齿状突环状面后缘到 C7 椎体后下缘作一连线 A，再从 C4 椎体后下缘向 A 线作垂线，以该长度量化计算前凸，来评价颈椎的前凸(或后凸)。X 线测量值除以放大率即为实测值，颈椎生理性前凸存在时 D 值为正。常规行颈椎正、侧位 X 线片检查，观察内植物位置、植骨融合程度、是否有假关节形成，颈椎椎间高度和生理曲度维持情况以及内固定有无松动、滑脱或断裂。1.4 统计学分析应用 SPSS 12.0 统计分析软件处理数据。计量数据用均数标准差(x-s)表示。三组术前与随访时 JOA 评分组内比较采用单因素方差分析，组间改善率采用单因素方差分析;颈椎 D 值：各组术前与术后、
15、随访时组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用单因素方差分析;P0.05 有统计学意义。 2 结果A 组术前 JOA 评分 7.651.29 分， B 组术前 JOA 评分 7.301.07 分， C 组术5前 JOA 评分 7.331.05 分，不同随访时间 JOA 评分见表 1。不同随访时改善率见表 2。颈椎弧度 D 值：A 组术前(4.181.13) mm，B 组术前(4.091.09) mm，C 组术前(4.020.91) mm。不同随访时 D 值见表 3。A、B、C 三组术后各次随访与术前JOA 评分有显著性差异(P 均0.05)，三组改善率无显著性差异(单因素方差分析 P0.05)
16、，A、B、C 三组术后 3 个月与半年、1 年、末次随访 JOA 评分有显著性差异(P 均0.05)，A、B、C 三组半年、1 年、末次随访 JOA 评分无显著性差异(分别 P=0.539，P=0.736，P=0.616)。颈椎 D 值：术后即刻与半年、2 年随访时 A、C两组组间无统计学差异(分别为 P=0.434，P=0.492，P=0.569)，B 组与另两组均有统计学差异(P 均0.05);A、C 两组组内术前与术后有统计学差异(P0.001)，B组术后即刻与随访半年、2 年时有统计学差异(P0.001)。3 个月随访时均有明显四肢肌力和感觉恢复，伴椎基底动脉供血不足症状者均有显著症状改善(眩晕症状完全消失)，获得半年随访者上述症状均获得进一步改善，1 年后患者症状改善不明显。术后 10 例有不同程度的咽痛，35 d 缓解。三组无 1 例椎动脉损伤，本组病例无严重并发症发生。89 例在术后 1 周6 个月内复查 X 线片及 MRI 或
