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1、1下肢髓内钉术后非感染性骨不连的对策： 内植骨结合阻挡钉技术【摘要】 分析下肢骨干骨折髓内钉术后非感染性骨不连的原因，观察内植骨结合阻挡钉技术治疗这类骨不连的疗效。 方法对 12 例下肢骨干骨折髓内钉治疗术后并发非感染性骨不连的患者（其中股骨 5 例，胫骨 7 例；肥大型 8 例，萎缩性 4 例），采用稳定骨断端（更换更粗髓内钉阻挡钉）、矫正骨畸形（阻挡钉复位器）以及增强骨愈合能力（内植骨技术）的办法，观察其疗效。 结果术后随访 12 年（平均 1.5 年)。所有患者最终获得骨性愈合，愈合率 100，愈合时间 4.713.5 个月，平均 7.8 个月。所有患者主观疼痛症状消失，无明显并发症发生
2、。 结论内植骨结合阻挡钉技术是一种治疗下肢骨干骨折髓内钉术后非感染性骨不连的有效方法。 【关键词】 胫骨干骨折 股骨干骨折Abstract：ObjectiveTo analyze the causes for aseptic shaft nonunion of the lower extremities after intramedullary nailing and to observe the therapeutic effects on bone nonunion by the combined technique of internal bone grafting with block
3、ing screws.MethodIn 12 patients suffering from shaft aseptic nonunion of the low extremities (femur:5 cases;tibia:7 cases；hypertrophic nonunion: 8 cases;atrophic nonunion:4 cases), the therapeutic effects of the method of stabilizing the bone segments(exchanging larger nailing plus blocking screws t
4、echnique),correcting bone deformity(blocking screws technique plus reduction finger) and reinforcing the bone healing capacity (internal bone grafting technique) were observed respectively.ResultAll patients were followed up for 1-2 years(mean 1.5 years) and all nonunions healed.The union rate was 1
5、00% and the period required to achieve union was 4.7-13.5 months(mean 7.8 months).All patients felt no pain at last and no complication occured.ConclusionInternal bone grafting combined with blocking screws is an effective treatment for aseptic nonunion of the lower extremities after intramedullary
6、nailing.Key words：tibial shaft fracture; femoral shaft fracture; aseptic nonunion; intramedullary nail; internal bone grafting; blocking screws2髓内钉是治疗股骨和胫骨骨干骨折的首选治疗方法，在临床上广泛使用，但如果技术使用不当，特别是忽视一些看似简单的技术细节，则易造成骨不连或骨畸形愈合。治疗方法很多，但是目前多数学者推荐采用更换髓内钉的办法治疗这类骨不连。在此基础上，2005 年 6 月2007 年 11 月，作者结合新近发展的阻挡钉技术治疗 12
7、例髓内钉术后并发非感染性骨不连的患者，取得了较好的效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组 12 例，其中男 10 例，女 2 例。骨不连部位：股骨干 5 例，胫骨干 7 例。骨不连病理分型：肥大型 8 例，萎缩型 4 例。第一次术前骨折类型，按 AOMuller 分类：A 型 4 例，B 型 7 例，C 型 1 例。股骨均为闭合性骨折；胫骨骨折：开放伤 3 例，闭合伤 4 例。致伤原因：交通伤 7 例，高坠伤 3 例，摔跤致伤 2 例。年龄 2845 岁，平均 35.6 岁。病程 13 年，平均 1.8 年。初次手术采用绞锁髓内钉 11 例，膨胀钉1 例；开放复位 7 例，闭合复
8、位 5 例。所有患者有不同程度持续性疼痛，2 例患者呈逐渐进展的肢体畸形，3 例在应力试验下有反常活动，4 例内置物失败（主钉或锁钉断裂）。1.2 手术技术对伴有肢体畸形的患者，取出原有髓内钉，闭合复位后置入导针，根据骨折部位和类型，在骨干近端和（或）远端矢状位方向打入 2 枚阻挡钉，依导针扩髓至比原来髓内钉直径大 23 mm，最后一次扩髓应在扩髓头凹槽内见到血运良好的松质3骨骨泥。插入足够长度和直径的主钉（施乐辉公司，胫骨或股骨髓内钉），根据骨折情况近、远端各以 13 枚锁钉静力锁定。对于位于峡部的轴向稳定的骨干骨折，行动力化锁定。对不伴有肢体畸形的患者，取出原有髓内钉后直接扩髓，插入主钉，
9、紧邻主钉矢状位方向打入 2 枚阻挡钉作稳定用，最后以锁钉固定（图 1）。2 结 果术后随访 12 年，平均 1.5 年，所有患者获得骨性愈合，愈合率 100，愈合时间 4.713.5 个月，平均 7.8 个月。所有患者主观疼痛症状消失，无明显并发症发生。典型病例 1：男，45 岁，交通伤致右胫腓骨骨折，第 1 次手术行开放复位钢丝捆扎胫骨绞锁钉固定。术后 1 年改动力化锁定，术后 2 年主钉断裂，骨不连形成。第 2 次行腓骨截骨TriGen 胫骨钉阻挡钉翻修术，7 个月后骨折愈合。典型病例 2：男，38 岁，高坠伤致左股骨干骨折。第 1 次手术行开放复位钢丝环扎绞锁髓内钉内固定，术后 1 年静
10、力锁定改动力化锁定，术后 3 年示骨不连。第 2 次行闭合（钢丝未取）更换绞锁钉阻挡钉翻修术，5 个月后骨折愈合。图 1 显示术中阻挡钉技术的应用过程 图 1a 阻挡钉及导针插入 图 1b 阻挡钉下扩髓 图 1c 打入主钉 图 1d 术后主钉及阻挡钉正位 图 1e 术后主钉及阻挡钉侧位 图 2a 术前 X 线片 图 2b 术后第 1 d X 线片 图 2c 术后 2 年，主钉断裂 X4线片 图 2d 翻修术后 7 个月，骨愈合 X 线片 为阻挡钉部位 图 3a 术前 X 线片 图 3b 术后第 1 d X 线片 图 3c 术后 3 年，骨不连 X 线片 图 3d 翻修术后 5个月，骨愈合 X
11、线片 为阻挡钉部位3 讨 论3.1 骨不连的发生不应忽视的医源性因素。骨折愈合最基本的要求包括力学稳定性、良好的骨血运以及骨与骨的接触，缺少这些因素的一种或多种易于导致骨不连。骨不连的发生（危险因素）常决定于以下 4 个方面：(1)原始致伤情况；(2)骨折的特点和部位；(3)患者生理状态；(4) 骨折的处理方法。以上 13 点均属于不可抗力因素，对于临床医生来说，更为重要（但常常被忽视）的是治疗方法的合理应用1。髓内钉目前在临床上广泛应用于股骨和胫骨干闭合或 Gustilo 、型开放骨折，其操作简便，但如果忽视一些技术细节，如髓内钉选择不当和（或）手术技术错误，则容易并发骨不连。本组例 1：(
12、1)胫骨中下段骨折，血供较差，存在骨不连的危险因素；(2)术中行开放复位钢丝捆扎进一步破坏软组织和骨外膜血运，导致萎缩性骨不连发生；(3)主钉选择过短（锁钉离骨折线较近），骨折端有潜在不稳定的危险，加重了骨不连发生；(4)胫骨中下段斜行骨折行远端锁钉取出动力化不妥。最终主钉在动力化后断裂。本组例 2：(1)为追求解剖复位行软组织切开钢丝捆扎，破坏了骨血运；(2)远端锁钉数量过少（仅 1 枚），单平面锁定股骨稳定性不够；(3)主钉过细，骨折断端上下的皮质髓内钉接触面减少，骨折稳定性下降。最终导致肥大性骨不连。53.2 非感染性骨不连的治疗策略稳定骨断端增强骨愈合矫正骨畸形。综上所述，髓内钉术后所
13、致无菌性骨不连主要由于：(1)复位技术失误：力线和骨断端对合不良；(2)骨折固定不牢：髓内钉主钉选择不当以及锁钉数量和位置应用错误；(3)不恰当的开放复位使骨折端失去成骨活力。因此，治疗重点在于稳定骨折断端、增强骨的愈合能力以及纠正骨畸形愈合。 3.2.1 稳定骨断端 选择直径更粗的髓内钉大直径阻挡钉大直径髓内钉抗疲劳能力强，骨皮质主钉接触面积大，经扩髓后主钉与髓腔匹配更为紧密，因而稳定性更好。对于骨不连患者，更换后的髓内钉直径应至少比原来的大 1 mm，多数作者推荐使用直径比原来大 24 mm 的主钉2。阻挡钉技术，提高稳定性。对于位于峡部的股骨和胫骨骨干骨折，由于主钉与骨皮质紧密匹配，稳定
14、性较好，因而失败率较低。随着带锁髓内钉的不断发展，髓内钉治疗骨干骨折的范围也越来越大。但对于骨干近端或远端 1/3 的骨折，由于(1)近关节处骨块有影响骨块稳定的肌肉牵拉；(2)近干骺端处髓腔较大，主钉骨皮质接触不良，髓内钉骨折段结构稳定性下降；(3)单平面绞锁（多数是冠状位方向的锁钉）不能控制主钉在冠状位平面的晃动，易造成内外翻畸形，其后果较矢状位的畸形更严重，因而失败率较高。有鉴于此，1999 年 C.Krettek3首先报道，在紧邻主钉的部位矢状位方向打入 2枚螺钉，可阻止主钉在冠状位的侧向移动，形成稳定的主钉锁钉阻挡钉骨折段一体结构。C.Krettek 使用该技术治疗 21 例胫骨近端
15、和远端 1/3 的骨折，无 1例发生骨不连，也未有与阻挡钉相关的并发症发生4。6本组病例中，作者在更换更粗直径髓内钉的基础上，采用阻挡钉技术进一步稳定骨折，所有骨不连最终获得骨性愈合。3.2.2 矫正骨畸形 应用阻挡钉复位器矫正骨畸形，不一定需要开放复位。传统认为，对于伴有畸形和髓腔道缺如患者，应采用开放复位的方法。作者使用阻挡钉技术，在扩髓前置入阻挡钉，其导向和控制成角和侧方移位的作用使扩髓后形成正确的主钉通道。另外，第 3 代 TriGen 髓内钉的入口通道装置和复位装置的优秀设计使得闭合复位也更为方便。在本组病例中，仅 1 例因要取出断裂的主钉和钢丝而行开放复位。胫骨骨不连，腓骨截骨是否
16、必要？ChihWen Hsiao4等认为，对于胫骨成角畸形5和旋转畸形10，应考虑腓骨截骨以利于畸形矫正。作者的体会是如能熟练使用复位器（Finger），结合阻挡钉的辅助复位功能，多数胫骨骨干畸形能得到良好纠正，从而避免了软组织切开，这些结果也得到了其他作者的支持5。但是，在严重胫骨畸形、腓骨骨折已愈合造成复位困难的情况下，应考虑行腓骨截骨。3.2.3 增强骨愈合 应用内植骨技术 是目前最常用的增强骨愈合能力的方法。文献报道2，6，由于扩髓后(1)骨外膜血流加快，成骨能力增强；(2)扩髓后的产物（骨髓浆和骨碎粒）含有大量成骨细胞和多能干细胞，有如骨折端局部植骨；(3)其他可能的机制：包括激活成骨因子，诱导炎症反应，弱化免疫应答等，因而，扩髓相当于在骨折端行内植骨。作者强调，扩髓后应在扩髓头的凹槽内见到骨泥（内植骨原料）的存在。另外，扩髓后骨断端上下髓腔趋于一致，骨端接触良好，扩髓头可有效去除髓腔内炎性肉芽组织以及部分硬化骨
