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1、1丙泊酚镇静剂量用于腰硬联合麻醉下 妇科腹腔镜手术的可行性作者：远征，朱坚忠，黄文思，黄运佰，林赛娟【摘要】 目的：探讨镇静剂量的丙泊酚用于腰 硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术的可行性及安全性。方法：选择腰 硬联合麻醉下行妇科腹腔镜手术的患者 60 例，ASA，腰麻阻滞完善后，丙泊酚负荷剂量 1 mg/kg，连接微量泵泵注丙泊酚2575 gkg 1min 1 维持术中镇静。以患者 OAA/S 评分为镇静指标，并观察对循环和呼吸的变化，分析其麻醉效果、不良反应。结果：术中麻醉效果良好，OAA/S 评分 3 分即为预期的深度，术中各时点收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱
2、和度(SPO2)差异无统计学意义(P0.05)，气腹后 5 min 心率(HR)增快，差异有统计学意义(P0.05)，呼吸(RR)加快，差异有统计学意义(P0.01)，SPO2 变化幅度不显著(P0.05)，60 例患者均顺利完成手术，无麻醉并发症发生。结论:镇静剂量的丙泊酚用于腰 硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术患者的可控性强，在加强麻醉管理和监测的前提下，能很好的控制呼吸和循环功能的变化，同时镇静深度适宜，可有效抑制患者术中的应激反应。 【关键词】 丙泊酚;镇静;腰 硬联合麻醉;腹腔镜ABSTRACT Objective: To discuss the feasibility and secur
3、ity of laparoscopic surgery under combined spinal epidural anesthesia with propofol at sedative amount. Method: Selected 60 patients treated with laparoscopic surgery under combined spinal epidural anesthesia (ASA ). After complete waist anaesthesia block, propofol at loaded dosage of 1mg/kg and mic
4、rodose propofol at 25 g75 gkg 1min 1 were applied to maintain sedation during surgery. Taking the patient of OAA/Ss grades as sedative index, observed the variation of circulation and 2respiration, and analyzed its sedative effect and side effect. Result: Sedative effect was well in surgery. OAA/s g
5、rade was 3 consistent with expected depth. Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), or pulse oxygen saturation (SPO2) showed no significant differences (P0.05), while 5 minute later after pneumoperitoneum, heart rate (HR) and respiration rate (RT)
6、increased significantly (P0.05). The variation of PO2 was not significant (P0.05). 60 patients had successful surgery without any complication. Conclusion: Propofol with sedative amount can strengthen the control for laparoscopic surgery under combined spinal epidural anesthesia, regulate the change
7、 of circulation and respiration, keep the appropriate degree of sedation and inhibit the stress response during surgery.KEY WORDS Propofol,; Sedatives; Combined spinal epidural anesthesia; Laparoscopes腹腔镜手术具有创伤小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短等优点而迅速得到推广。而妇科腹腔镜的两大因素 CO2 人工气腹和 Trendelenburg 体位(头低2530)对呼吸、循环系统的影响显著，麻醉
8、处理有其特殊性，需要辅以麻醉镇痛药或镇静药消除因气腹和体位带来的不适。丙泊酚已经广泛应用于外科手术中的镇静，其特点是起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒快而完全1,2。本研究旨在探讨镇静剂量丙泊酚用于腰 硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术的可行性和安全性。1 资料与方法1.1 一般资料选择 ASA级在腰 硬联合麻醉下，行妇科腹腔镜手术的患者 60 例，年龄 1842 岁，平均(3311)岁，体重 3566 kg，平均(589.5) kg。无心、肝、肾等重要器官器质性病变和水电解质紊乱，无长期服用精神、镇静、催眠药物史。1.2 麻醉和监测3术前 30 min 常规用药苯巴比妥钠 0.1 g 和阿托品 0.
9、5 mg 肌肉注射。入室后开放肘正中静脉输液，用 Dash 3 000 监护仪监测心电图(ECG)、SBP、DBP)、MAP、HR、RR 和 SPO2，常规 L34 或 L23 腰 硬联合穿刺，蛛网膜下腔注 0.5%布比卡因 2 mL 的重比重液后，硬膜外向头端置管 3 cm，麻醉平面控制在 T6S4。手术开始消毒铺巾时，缓慢推注丙泊酚 1 mg/kg 负荷剂量，继之以 2575 gkg 1min 1 微量泵维持术中镇静。气腹压力控制在 12 mmHg 以下，手术时间 3090 min。麻醉全程面罩吸氧，麻醉前预防性输注 500 mL 平衡液或 6%羟乙基淀粉，必要时静脉注射麻黄素以纠正低血压
10、。手术中镇静程度以 OAA/S(见表 1)判断，评分达到 3 分为预期的深度。镇静的深度按与手术操作不同阶段的要求调整微量泵的输注速度来维持稳定。术中严密观察患者的反应，根据病情抽取动脉血气进行分析。1.3 观察指标常规监测并记录麻醉前(T0)、CSEA 后 5 min(T1)，气腹(T2)，气腹平卧后 5 min(T3)，气腹头低脚高位后 5 min(T4)、10 min(T5)、20 min(T6)、30 min(T7)及术毕放气后 5 min(T8)的 SBP、DBP、MAP、HR、SPO2、RR 等观察值。 1.4 统计学方法采用 SPSS13.0 软件进行统计处理，多组计量资料采用方
11、差分析。检验水准=0.05。表 1 OAA/S 镇静评分表2 结果腰 硬联合阻滞前后，SBP、DBP、MAP、HR 指标在 CSEA 后 5 min 内有波动，4但比较平稳(P0.05)，均在正常范围;CO2 气腹后 5 min 与气腹前比较，HR 增快，差异有统计学意义(P0.05)，RR 加快，差异有统计学意义(P0.01)，变化比较显著，但仍可维持正常的范围，而 SPO2 变化幅度不显著(P0.05)，在气腹 30 min 后，各项指标均有改善，排气后 5 min 各项指标与气腹前比较差异无统计学意义(P0.05)，见表 2。远征等.丙泊酚镇静剂量用于腰 硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术的可行
12、性 表 2 丙泊酚对呼吸循环功能的影响注：与麻醉前(T0)比较，*P0.05;*P0.013 讨论腹腔镜的两大因素 CO2 人工气腹和 Trendelenburg 体位(头低 2530)对呼吸、循环系统和麻醉均有较大的影响。气腹和体位的改变引起病理生理的改变，给麻醉管理带来困难。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危因素，麻醉医生应对腹压增高的病理、生理变化，有足够认识，需对改变有足够反应，在术前对此现象有一定的评估和准备。妇科腹腔镜于手术中呼吸功能的变化与 CO2 气腹压力、PaCO2 升高及体位改变直接相关3。CO2 气腹通过腹膜吸收及腹内压增高，尤其当
13、 CO2 气腹压高于12 mmHg 及头低位时，可致膈肌向头端移位，引起肺泡无效腔量增大，功能余气量下降，肺容量减少，肺顺应性下降，可致动脉血 PaCO2 明显升高，甚至出现高碳血症4。由于妇科腹腔镜手术是在下腹部及盆腔，位置较低，大部分手术时间短，且患者一般较年轻、心肺功能好，腰 硬联合麻醉阻滞完善、肌肉松驰满意，麻醉前预防性地输注 500 mL 平衡液或代血浆，对血流动力学影响轻微，麻醉平面控制在T6S4 对呼吸的影响也不大，基本上可以满足手术的要求。但由于充气刺激腹膜5的牵张感受器，可引起肩部放射痛，甚至恶心、呕吐。为了消除患者气腹引起的不适，术中常常需辅助镇静药。一般常用氟芬合剂(In
14、novar)、杜非合剂等。但常有术中镇静深度不易 控制。而丙泊酚具有镇静起效快，诱导平稳，持续时间短，苏醒快而完全。为了避免单次给药后血药浓度高峰和低谷的波动，以往常选用连续输注的方法，可以不断地调整滴速以满足麻醉镇静的需要，而其缺点是达到稳态的时间较长。而靶控输注(TCI)技术因费用较高，现阶段又难以在一般医院推广。因此，临床上首先单次给予一个负荷量使血药浓度迅速提升，继以连续泵入维持所需的血药浓度，不失为一种科学而实用的给药方法。另外，由于麻醉、手术操作、人工气腹等多种因素的影响，术中、术后恶心、呕吐发生率较高，丙泊酚镇静剂量具有明显的抗恶心、呕吐作用5。椎管内麻醉理想的镇静深度是 OAA
15、/S=3，在此阶段，患者意识尚清醒，镇静深度满意，SBP、DBP、MAP 和 SPO2 无明显改变。本研究首次静脉予以丙泊酚 1 mg/kg 负荷剂量，连接微量泵泵注丙泊酚 2575 gkg 1min 1 维持，术中镇静充分，术后苏醒快，对呼吸、循环系统的影响轻微，同时由于腰 硬联合阻滞肌肉松驰度良好，使气腹所致的高腹内压相应下降，增加腹内容量，在气腹压不过高时能容纳较大量的 CO2，有利于暴露术野，缩短手术时间，减少 CO2 的吸收。而气腹后腹式呼吸运动受限，呼吸频率加快，每分通气量增加，以维持正常的 O2 和CO2 分压，本结果显示，RR 增快(P0.01)与文献报道6一致。患者术中循环相
16、对较为稳定，是气腹引起腹腔内脏血管及下腔静脉回流受阻，使回心血量减少，导致心排血量下降和体位的改变，使回心血量增加相互作用的结果。气腹可激活下丘脑 垂体 靶腺轴，导致交感神经兴奋，儿茶酚胺、垂体后叶素等释放增加，导致心肌异常的变时和变力效应，引起心率增快。6镇静剂量的丙泊酚微量泵输注用于腰 硬联合麻醉下妇科腹腔镜手术，能很好的控制呼吸和循环的变化，镇静深度适宜，麻醉效果确切。只要在术中严密监测和管理，根据病情需要必要时抽查动脉血气进行分析，不失为一种安全可行的麻醉方法。但年老、体弱、合并心肺疾病、肥胖及估计手术时间较长，手术难度比较大者，还是选用气管插管全麻为妥。【参考文献】1 李亚玲.丙泊酚在宫颈锥切术中的应用及护理.实用临床医药杂志,2008,4(1):80 81.2 陈启国,何莹,赵燕,等.丙泊酚复合氟比洛芬酯在人工流产手术麻醉中的应用体会J.实用临床医药杂志，2009，13(1)：65 67.3 Gutt CH, Qniu T
