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1、温州市甲型温州市甲型 H1N1H1N1 流感疫苗预防接种告知书流感疫苗预防接种告知书自 2009 年 3 月国外发生甲型11 流感疫情以来，全球甲型 H1N1 流感流行势头不减，疫情呈快速上升趋势，还陆续出现了重症病例和部分死亡病例。甲型 H1N1 流感是由甲型H1N1 流感病毒引起的急性呼吸道传染病，可以人传染人，潜伏期一般为 1-7 天，多为 1-4 天。病人是主要传染源，但病前 1天也可能有传染性，也可能存在感染后带有该病毒并具有传染性的无症状者。该病主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。发
2、病时主要表现为流感样症状，包括发热（腋温37.5）、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和（或）腹泻。接种疫苗是预防甲型 H1N1 流感流行的有效手段之一。按照知情同意、自愿免费的接种原则，世界卫生组织建议每个人都应该接种甲型 H1N1 流感疫苗。【 【接种程序接种程序】 】3 岁及以上人群，接种 1 剂次，肌肉注射。【 【接种接种剂剂量量】 】每剂接种 15ug/0.5ml。【 【不良反不良反应应】 】根据现有的资料显示，甲型 H1N1 流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。1、局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。2、全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶
3、心；偶- 2 -见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。以上不良反应以轻度为主，主要在接种后 24 小时内发生。其他不良反应详见说明书。【 【接种禁忌症接种禁忌症】 】（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；（3）格林巴利综合征（感染性多发性神经根炎）患者；（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；（6）年龄小于 3 岁以及医生认为不适合接种的其他人员。【 【慎用慎用】
4、 】各类疾病的重症患者慎用；健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用。孕妇和哺乳期妇女暂不能接种。【 【注意事注意事项项】 】接种后应留观 30 分钟，出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时到医院诊治。接种甲型 H1N1 流感疫苗不能对季节性流感和禽流感产生免疫力。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到 100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特- 3 -性、受种者个人体质和病毒变异有关。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。【 【联联系方式系方式】 】接种单位 地址： 联系电话： 联系人：
5、（本（本页页留留给给受种者）受种者）- 4 -甲型甲型 H1N1H1N1 流感疫苗预防接种知情同意单流感疫苗预防接种知情同意单接种当日应确认有无以下情况，如出现下列情况之一，建议另行择期接种。接种前请确认以下健康状况否是感冒或发热发热以外的其他不适症状严重过敏体质或者对鸡蛋和硫酸庆大霉素过敏以往接种流感疫苗后不适处于疾病的急性发作期严重的慢性疾病或者处于慢性疾病的发作期癫痫、格林巴利综合症或其他神经系统的疾病处于怀孕期或准备怀孕本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种甲型 H1N1 流感疫苗。受种者姓名:_ 性别: 男/女出生日期:_年_月_日（18 岁者需监护人在下方签字）监护人签名:_ 联系电话:_ 签名日期: _年_月_日不愿意接种不愿意接种请请在在这这里里签签字：字：受种者姓名:_ 监护人签名：_日期: _年_月_日（18 岁者需监护人在下方签字）您不愿意接种的原因:_（本（本页页接种接种门诊门诊存档存档 5 年）年）- 5 -
