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1、天津中医药大学天津中医药大学 2011/20122011/2012 学年学年 1 1 学期学期综合训练PBL 教案(汇报版)班级（组别）10 七年制五班五组主席杨谦专业中医类编号ZH1101101-13题目顾司机的烦恼幕次12 3病例阅读刚过了 40 岁生日的小顾是一家运输公司的司机，因为跑长途，三餐没有固定时间，时常饥一顿饱一顿的，很是不规律。这样的工作状态大约有 10 多年了，小顾对此习以为常。最近几天晚上，小顾总是睡不着觉，需要吃安定片才能入睡，夜里常醒来就再也睡不着了，急得他叼着烟，在屋里遛达到天亮。白天，头昏沉沉的，提不起精神来。胸口发闷，总觉得有痰堵在里面，可又吐不出来，吃不下饭，
2、还总有恶心想吐的感觉。平时脑袋一挨枕头就睡着的他犯起了嘀咕：该不会脑袋里面长东西了吧？细心的妻子看出了小顾的心思，夫妻二人商量后，到一家市级西医院看病。经实验室检查，一切正常。西医大夫建议小顾去中医看看。关键词共识议题与学习目标共识议题：1.导致小顾失眠的可能原因有哪些？2.安定片可能是引发诸多病症的罪魁祸首。3.小顾的急躁情绪是否与他的失眠有直接关系？4.在病例中，小顾感觉有痰却吐不出来，那么他到底是有痰还是没痰？5.小顾有痰的症状会不会是梅核气的表现呢？6.他的痰是不是与他的情致因素有关？7.胸闷可能是哪些因素导致的，是否与痰有关?8.小顾恶心呕吐的感觉是不是胃病的表现呢?9.小顾的病是不
3、是一种司机职业病？学习目标：小组成员通过查阅资料，互相交流讨论等方式把以上议题解决，从而对小顾的病变有一个初步的，大概的认识。并且通过这种学习问题的方法，培养自主学习的能力与意识。相关资料:一、安定片1本品为中枢神经抑制药，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，随用量的加大，临床表现可自轻度镇静催眠甚至昏迷、抗焦虑和抗惊厥药，用于焦虑恐惧失眠。肌肉痉挛等。2 1.主要用于焦虑、镇静催眠，还可用于抗癫癎和抗惊厥；2.缓解炎症引起的反射性肌肉 痉挛等；3.用于治疗惊恐症；4.肌紧张性头痛；5.可治疗家族性、老年性和特发性震颤。6.可用于麻醉前给药。3成人常用量：抗焦虑，一次 2.510mg，一日 24
4、 次；镇静，一次 2.55mg，一日 3 次；催眠，510mg 睡前服； 急性酒精戒断，第一日一次 10mg，一日 34 次，以后按需要减少到一次 5 mg，每日 34 次。4常见的不良反应，嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。2.罕见的有 皮疹，白细胞减少。3.个别病人发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。4. 长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。5过度镇定、第二天起床还是昏昏沉沉”这是一个很常见的副作用，不管哪一种安定药，BZD 也好，辅助性安眠药也好，甚至连 OMEGA1 作用药，都可能造成这种现象。 主要的成因就是
5、镇定过度、药物持续残留。虽说，有些药物的半衰期短，理论上不该会有这种症状，但是每个人的身体状况不同，可能吸收或代谢药物的速度不同，药物反应的强弱也不一样，所以即使是短效的安眠药，也可能让人第二天昏昏欲睡，精神难以集中。 所以，在服用安定药期间，不得操作机器或开车当然，实际上很难完全避免，但至少，必须减少操作机器或开车的时间，能不做就不做，真的没有办法避免时，就得小心谨慎一。6对呼吸系统的抑制？痰不容易吐出7. 失控行为与梦游人生在世，总有些不如意之事，深藏在心底，但 BZD 会减弱心理压抑的力量，结果就是导致内心压抑的愤怒与情绪，尽情发泄出来。有些人在服用之后，会生气、激动起来；有些人会无意识
6、地四处行走，拿东西、搬东西、甚至到外面购物，严重的还会做出一些不合宜的行为，诸如当众脱衣服等等，事后则完全不记得这段经过。8呼吸抑制当患者有某些呼吸系统或神经系统的疾病时，使用 BZD 可能造成呼吸抑制。而BZD 与酒精一起使用时，此作用也会跟着增强。不过，一般不会有大碍。过敏少数患者的体质特殊，还会对安眠药过敏，不管是哪一种药物，都有可能造成过敏现象。9. 肠胃道不适都有可能造成眩晕、恶心、呕吐与腹泻的副作用，但发生机率不高。而三环抗郁剂也可能造成相似的问题。 只发生于辅助性安眠药的副作用。10. 本品主要在肝脏代谢二、失眠中医解读失眠 失眠又称入睡和维持睡眠障碍(DlMS),祖国医学又称其
7、为“不寐” 、 “不得眠”、 “不得卧” 、 “目不瞑”,是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证,为各种原因引起入睡困难、睡眠深度或频度过短(浅睡性失眠)、早醒及睡眠时间不足或质量差等。临床以不易入睡,睡后易醒,醒后不能再寐,时寐时醒,或彻夜不寐为其证候特点,并常伴有日间精神不振,反应迟钝,体倦乏力,甚则心烦懊恼,严重影响身心健康及工作、学习和生活。 历代医家认为失眠的病因病机以七情内伤为主要病因，其涉及的脏腑不外心、脾、肝、胆、肾，其病机总属营卫失和，阴阳失调为病之本，或阴虚不能纳阳，或阳盛不得入阴。正如灵枢大惑论所云：“卫气不得人于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴
8、则阴气虚,故目不瞑矣。 ” 灵枢邪客篇指出：“今厥气客于五藏六府，则卫气独行于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故不瞑。 ”可见，阴阳失和是失眠的关键所在。现就调和阴阳在失眠中的认识浅谈如下。 睡眠可看作是阴阳消长平衡的一个过程。引起失眠的原因很多,内经记载的原因有三：(1)其他病症影响,如：咳喘、腹满等，使人不得安卧；(2)为邪气客于脏腑，卫气不能入阴所致；(3)脏腑所伤，阴阳不和，则夜寐不安，如素问病能曰：“人有卧而有所不安者，何也?脏有所伤及,精有所之寄，则安。故人不能悬具病也。 ”认为“寐寤”是人体营卫之气顺应自然界昼夜变化的结果。即卫气“昼行于
9、阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五脏”,正是营卫相互协调,实现脏腑安和,目瞑而寐。可见,人的正常睡眠是阴阳之气自然而有规律地转化的结果,如果这种规律一旦被破坏,就可以导致不寐的发生,而这种规律被破坏的原因主要由于外邪如火、热、气、血之壅塞,干扰卫气的正常运行,内伤情志使五脏气机失常、气血不和及阴阳失调而致失眠,病理因素多为气、血、痰、瘀、火、郁、湿、食等,故七情所伤之失眠尤为重要。张景岳在景岳全书卷十八不寐中说:“盖寐本乎阴,巾其主也,神安则寐,神不安则不寐。 ”而这种神当是指心神,即人体生理活动和心理活动的主宰者。心是人体情志的发生之处和主宰者。心主神志,肝主情志,脾志为思,若情志不舒,思
10、虑过度,不仅影响肝之疏泄,出现肝郁气滞,化火扰神,而且进一步耗伤心血,损伤脾运,最后发展还会出现耗尽真阴真元,心肾失交神志不宁,致使五脏俱虚,病情虚实胶结,缠绵难愈。失眠的原因失眠的原因是什么？失眠的原因为情志所伤、劳逸失度、久病体虚、五志过极、饮食不节等，引起阴阳失交，阳不入阴。病理变化为思虑劳倦太过，伤及心脾，阴血黯耗，营血亏虚，上不奉心，以致心神不安；或素体虚弱、久病之人，肾阴耗伤，水不济火，心阳独亢及五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢盛，均可扰乱神明而致心神不宁；或为情志所伤，气郁化火及阴虚阳亢，扰动心神，神不安宁；尚有宿食酿痰，胃气不和，痰热上扰，而致失眠失眠基本为五
11、种类型：一：肝郁化火：多由恼怒烦闷而生，表现为少寐，急躁易怒、目赤口苦、大便干结、舌红苔黄、脉弦而数二：痰热内扰：常由饮食不节，暴饮暴食、恣食肥甘生冷、或嗜洒成癖，导致肠胃受热，痰热上扰。表现为不寐、头重、胸闷、心烦、喛气、吞酸、不思饮食，苔黄腻，脉滑数。三：阴虚火旺：多因身体虚精亏，纵欲过度，遗精，使肾阴耗竭，心火独亢，表现为心烦不寐，五心烦热，耳呜健忘舌红，脉细数。四：心脾两虚：由于年迈体虚，劳心伤神或久病大病之后，引起气虚血亏，表现为多梦易醒，头晕目眩，神疲乏力，面黄色少华，舌淡苔溥，脉细弱。五：心胆气虚：由于突然受惊，或耳闻巨响，目暏异物，或涉险临危，表现为噩梦惊扰，夜寐易醒，胆怯心悸
12、，遇事易惊，舌淡脉细弦。内经论失眠1 睡眠之生理内经认为,睡眠与卫气、营阴、阴跷脉、阳跷脉有关。营卫之气运行于阴阳之经正常与否,直接影响睡眠的好坏。1.1 卫气与睡眠的关系灵枢口问云:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴。阴者主夜,夜者主卧。阳气尽,阴气盛则目瞑;阴气尽而阳气盛则寤矣。 ” 灵枢大惑论云:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。 ”夜则神安于舍则寐。入寐除与心和阴血相关外,与卫气运行有直接联系。卫气运行于脉外,有其规律,如昼行于三阳经、夜行于三阴经,各为二十五周。卫气行于阳则阳经气盛主动。神动出于舍则寤;卫气夜行于阴则阴经气盛主静,神入于舍则寐。此为一般人睡眠生
13、理之常态。阴阳经气的偏盛偏衰,直接影响着是寤还是寐。1. 2 营卫会于阴经与睡眠的关系灵枢营卫生会云:“夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴,。 ”大会是指阳卫阴营之气相会而言。盖卫气营气的运行,本表里异变,常不相值,惟于夜半子时,阴气已极,阳气将生。这时营气在阴经,卫气亦在阴经,则阴经气盛,而万民皆卧则熟睡。1. 3 阴阳跷脉与睡眠的关系灵枢寒热病云:“足太阳有通项入于脑者入脑乃别阴跷、阳跷,阴阳相交,阳入阴出,阴阳交于目锐眦,阳气盛则目,阴气盛则瞑目。 ”阴跷脉和阳跷脉属奇经八脉,阳跷脉为足太阳膀胱经之别,阴跷脉为足少阴肾经之别,当卫气昼从足太阳膀胱经开始行于诸阳经时,阳跷脉渐盛,故目开而不能睡
14、;当卫气夜从足少阴肾经开始行于诸阴经时,阴跷脉气盛,阳开阴合,故目合而熟睡。故曰:“阳气盛则目,阴气盛则瞑目。 ”阴阳跷脉气之盛衰与寐寤有直接关系。2 失眠证的分类及证治2. 1 阳盛阴虚之失眠2 .1 .1 病理机制 灵枢大惑论云:“黄帝曰:病而不得卧者,何气使然?歧伯曰:卫气不得入于阴,常留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故不目瞑矣 。 ” 灵枢邪客亦云:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独行其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。 ”以上两段经文中所谓“阴气虚,故不瞑” 、 “阴虚目不瞑”皆是指由于阴分之中卫气不足而失眠,与通常所
15、说的六味地黄丸证之“阴虚”在概念上完全不同。卫气运行有常,方能保持正常睡眠,今卫气运行失常、阳盛阴虚,故而目不瞑。2. 1 .2 治疗 对于此证的治疗,灵枢大惑论指出,“先其藏腑、诛其小过,后调其气,盛者泻之,虚者补之,必先明知其形志之苦乐,定乃取之。 ”在治疗上,应首先明确其形体有无劳苦、安逸和情志有无忧思太过,乐有无纵欲,然后视发病情况对症治疗。灵枢邪客对于本型失眠的治疗,提出了两种治疗方法:针刺:经文中提出的治疗原则是“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪。 ”此失眠与阴阳跷脉有关,即阳挠脉盛而阴跷脉虚,故应泻阳跷脉,补阴跷脉,阳跷脉所出处为申脉穴,阴跷脉所出处为照海穴。申脉穴
16、用泻法,照海穴用补法。内治法:用半夏秫米汤。半夏味辛苦,性温,辛以通散,苦以降浊,为调气机化痰浊之圣药;秫米味甘,甘以补营,两药配合,有调和中州,益阴和阳之功。半夏秫米汤是在针刺阴跷脉和阳跷脉的穴位以后用的,因此,在辨证针刺的同时,合用本汤和胃,效果更佳。2 .2 营气衰少之失眠2 .2 .1 病理机制 灵枢营卫生会云:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五藏之气相搏,其营气衰少,而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。 ”老年人的失眠多由气血衰,肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏结不行所致。因气血亏虚,营气衰少,甚者营卫不相协调,客伐于内,致卫气昼行于阳者少,表现为精神疲惫;营气失其常度而脏阴少,使神不安于舍,虽入夜,但不能眠,故而可见昼不精,夜不瞑。2 .2. 2 治疗 本证多见于老年人,可见夜寐早醒,而无虚烦之证,白天精神疲惫,或病后虚烦不寐,形体消瘦,面色白易疲劳,舌淡,脉细弱。多属营气衰少,气血不足,当宗“虚者补之
