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1、1急诊科优势病种感冒急诊科优势病种感冒( (上呼吸道感染上呼吸道感染) )诊疗方案诊疗方案(2012 年) 一、诊断 (一)疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华中医药学会发布中医内科常见疾 病诊疗指南(ZYYXH/T11-2008)。 感冒系外感风邪，客于肺卫，以鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、 头身疼痛为主要临床表现。 (1)鼻塞流涕，喷嚏，咽痒或痛，咳嗽。 (2)恶寒发热，无汗或少汗，头痛，肢体酸楚。 (3)四时皆有，以冬春季节为多见。 (4)血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对 增多。 2西医诊断标准：参照内科学第 7 版（陆再英、钟南山主 编，人民卫生出版社，2008 年）
2、 。 (1)症状：恶寒发热，鼻咽部不适、疼痛。 (2)主要体征：鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血。 (3)实验室检查：血常规：白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细 胞比例升高。 (二)证候诊断: 1.风寒束表证：恶寒，发热，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏。舌苔薄 白，脉浮紧或浮缓。 2.风热犯表证：发热，恶风，头胀痛，鼻塞流黄涕，咽痛咽红， 咳嗽。舌边尖红，苔白或微黄，脉浮数。 3.暑湿袭表证：见于夏季，头昏胀重，鼻塞流涕，恶寒发热，或 热势不扬，无汗或少汗，胸闷泛恶。舌苔黄腻，脉濡数。 4.卫气同病证：自觉发热重，烦渴，小便短赤，舌红苔黄。恶寒 或恶风，或高热寒战，流涕，咽痒咽痛，头痛头胀，喷嚏。舌
3、红苔薄 黄或黄腻，脉浮数或洪大。 （三）鉴别诊断 1.感冒与风温：感冒与诸多温病早期症状相类似，尤其是风热感 冒与风温初起颇为相似，但风温病势急骤，寒战发热甚至高热，汗出 后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛，头痛较剧，甚 至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里的证侯。而感冒发热一般不2高或不发热，病势轻，不传变，服解表药后，多能汗出热退，脉静身 凉，病程短，预后良好。 2.普通感冒与时行感冒：普通感冒病情较轻，全身症状不重，少 有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显流行特点。若感冒 一周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发他病，传变入 里。时行感冒病情较重，发病急，全身
4、症状显著，可以发生传变，化 热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1.风寒束表证 证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理闭塞，肺气不宣。 治法：解表散寒。 方剂：荆防败毒散加减。 荆芥(10-15)g、防风(10-15)g、柴胡（10-15）g、苏叶 （10-15）g、豆豉（10-15）g、前胡（10-15）g、桔梗 （10-30）g、杏仁 10g、陈皮（10-15）g、甘草 6g（煎煮时可加葱白 3 段、生姜 3 片） 若表寒重，加麻黄、桂枝；表湿较重，加羌活、独活；头痛甚， 配白芷、川芎；身热较著，加薄荷。 常用中成药： 感冒清热
5、冲剂：疏风散寒，解表清热。开水冲服，每次 12 克， 每日 2-3 次。 2.风热犯表证 证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。 治法：解表清热。 方剂：银翘散加味。 银花（10-30）g、连翘（15-30）g、山栀（10-15）g、豆 豉（10-15）g、薄荷 6g、荆芥（10-15）g、竹叶（10- 15）g、芦根（10-15）g、牛蒡子（10-15）g、桔梗（10- 30）g、甘草 6g 若风热上壅，头胀痛较甚者，加桑叶、菊花；痰阻于肺,咳嗽痰 多，加贝母、前胡、杏仁；气分热盛，身热较著，加石膏、鸭跖草； 风热化燥伤津，加南沙参、天花粉、梨皮。 常用中成药： 双黄连口服液：清
6、热解毒。口服，一次 2 支（20 毫升） ，一日33 次。 5%GS500ml+痰热清注射液 20ml，ivgtt，qd 3.暑湿袭表证 证机概要：暑湿遏表，湿热伤中，表卫不和，肺气不清。 治法：清暑祛湿。 方剂：新加香薷饮加减。 香薷（10-15）g、银花（10-15）g、连翘（10-15）g、鲜 扁豆花（10-15）g、厚朴（10-15）g、鲜芦根（10-15）g 若暑热偏盛，可加黄连、山栀、黄芩、青蒿；湿困卫表，加藿香、 佩兰；里湿偏盛，加苍术、白蔻仁、半夏、陈皮；小便短赤，加滑石、 甘草、赤茯苓。 常用中成药： 藿香正气水(胶囊、软胶囊)：解表化湿，理气和中。口服，一 次 5-10ml
7、，一日 2 次，用时摇匀。 4.卫气同病证 证机概要：内有郁热，外受时邪，邪困卫表，气机不畅。 治法：透表清气。 方剂：自拟方（柴胡黄芩汤） 柴胡 10g、黄芩（10-15）g 、青蒿（10-15）g、羌活 （10-15）g、薄荷（5-10）g 、石膏（10-30）g 、大青 叶（10-15）g 、生甘草 6g 若热伤津液较重，加南沙参、天花粉；热势较著，可加大柴胡、 石膏用量。 常用中成药： 连花清瘟胶囊：清瘟解毒，宣肺泄热。口服，一次 4 粒，一日 3 次。 小柴胡颗粒：解表散热，疏肝和胃。开水冲服，一次 1-2 袋， 一日 3 次。 （二）静脉滴注中药注射液 根据病情,辨证选用中药注射液
8、，风热犯表证或卫气同病证可选 用痰热清注射液、清开灵注射液等。 （三）退热治疗 1.针刺退热：选穴：大椎,上肢取曲池、合谷，配内关、手三里； 下肢取足三里、阳陵泉、三阴交，手法均采用泻法。 2.刮痧退热：取大椎穴。由内向外、单-方向刮动，每一部位刮420 下左右，至局部皮肤出现微红或紫色充血瘀点为度。 3.药物擦浴退热：升降散药液(大黄、姜黄、僵蚕、蝉蜕)擦浴， 开腠理，泄邪热。也可根据患者病情需要使用冰帽、冰袋、冰毯、灌 肠、酒精擦浴等其他方法。 （四）基础治疗 卧床休息，多饮水，必要时补液 500-1000ml。 （五）护理 1.风寒束表者，可服生姜汤，饮热稀饭等温散之品以助汗出。 2.风
9、热犯表者，可给予清凉饮料，如西瓜汁、梨汁、甘蔗汁、荸 荠汁、鲜桔汁。 3.表证期，密切观察病情，对高热烦燥者，警惕邪犯心包之危证。4.汤药煎煮时间不宜太长，沸后 5-10 分钟即可。 5.密切关注服药后汗出情况，以防厥脱之变。 三、疗效评价 疾病疗效判定标准 参照中药新药临床研究指导2002 版制定。 1. 痊愈：治疗 72h 内，临床症状、体征消失或基本消失，症候积 分减少95%； 2. 显效：治疗 72h 内，临床症状、体征明显改善，症候积分减少 70%； 3. 有效：治疗 72h 内，临床症状、体征均有好转，症候积分减少 30%； 4. 无效：治疗 72h 内，临床症状、体征无明显好转，
10、甚或加重； 症候积分减少30%。 四：治疗难点和解决措施 （一）治疗难点 虚人感冒的防治。 （二）解决思路和措施 感冒是临床常见病、 发病，而本病的发生多由于风邪挟时令之 邪乘人体抵御外邪能力降低时，侵袭肺卫所致。虚人感冒乃指平素较 弱，伤风之证屡感屡发，稍触即发者。正如清李用粹证治汇补 所云：“有平素元气虚弱，表疏腠松略有不谨，即显风证者。此 表里两因之虚证也。 ” 其治疗当注意：51.抓住病因，辨清寒热 感冒为新病，风为六淫之首，但在不同季节往往挟四时不正之气 而致病，如春之温、夏之暑与湿、秋之燥、冬之寒。四时之中又有非 时之气伤人，如春寒、夏冷、秋热、冬温之为感冒之外因。在辨证过 程中除详尽问清寒热、有汗无汗、口干与否，以及饮食、二便等症状 外，尤其重视患者舌质舌苔的变化。常说：“古人有外感重舌、内伤 重脉”之训，外感病为新病，六淫泄气可以很快反映在舌质、舌苔上， 尤其是舌苔的厚薄、颜色、津液，反映病邪的轻重、寒热及津液的存 亡等情况。 2.针对病机，巧用“开、阖、枢” 针对虚人感冒，治疗应以解表达邪为主，分清寒热，辨明兼夹， 注意虚实等原则。玉屏风散中以重用黄芪为君，辅以白术为佐，少用 防风为使，组方深合中医“开、阖、枢”的组方原则。黄芪益气固表 补肺气为阖；白术健脾益气加强黄芪之作用为转枢；防风达未尽之邪 为开。
