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1、脑卒中高危人群追访和干预情况调查表（通用）医院名称 患者身份证号人口学信息表患者姓名 性别 男女 出生日期年月日基本信息追访内疾病信息追访日期：年月日是 否因脑卒中住院或急诊入院次数： 1 次 2 次 3 次脑卒中第一次复发情况：复发时间：年月治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_出院诊断：心源性脑梗死非心源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作 不详影像学检查：脑部 脑部 其他脑卒中第二次复发情况：复发时间：年月治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_出院诊断：心源性脑梗死非心
2、源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作 不详影像学检查：脑部 脑部 其他 脑卒中第三次复发情况：追访时间：年月日 追访轮次（距离建档时间）：3 个月 6 个月 1 年 2 年追访方式：门诊，电话，短信，电子邮件，其他：_追访医师： 联系电话：追访时患者生存状态生存身高：_ 体重：_ _kg/m 2(自动生成 )患者联系方式是否改变：否 是， （新通讯地址: 省市区 市/地区（区/县）街道/ 村号住宅电话- 手机）日常就诊场所（多选）：三级医院二级医院 社区医院其他主要危险因素（多选）：脑卒中（首发再发） 短暂脑缺血发作 高血压 血脂异常 糖尿病 心房颤动 吸烟 明显超重或肥胖缺乏运
3、动 卒中家族史 冠心病 颈动脉狭窄死亡死亡时间：年月日死亡地点（单选）：医院病房 急诊室 家中、工作地点或赴医院途中不详死亡原因（多选）：脑卒中 心血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 损伤和中毒 其他死亡原因 其他死因：_根本死因： _注：若死亡原因中选择了 其他死亡原因，则其他死因必填复发时间：年月治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_出院诊断：心源性脑梗死非心源性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作 不详影像学检查：脑部 脑部 其他 接受肢体康复治疗：是/否接受康复治疗地点:三级医院 二级医院社区医院家里其他场所其他康复治疗地点_
4、注：如果治疗地点选项了其他场所，则其他康复治疗地点必填是 否因心脏病住院或急诊入院次数： 1 次 2 次 3 次因心脏病第一次入院情况 入院时间：年月治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_心脏病类型： 抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常，具体类型:_因心脏病第二次入院情况 入院时间：年月治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_心脏病类型： 抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常，具体类型:_因心脏病第三次入院情
5、况 入院时间：年月治疗方式：急诊住院 门诊住院 急诊观察 其他医疗机构转诊入院门急诊治疗 其他诊疗方式，详述_心脏病类型： 抬高型心肌梗死 非 抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 心力衰竭 其他 心律失常，具体类型:_后遗症运动障碍：有 无 感觉障碍：有 无 吞咽障碍：有 无语言障碍：有 无 认知障碍：有 无 其它：_新增疾病房 颤：有 无 糖尿病：有（接受降糖治疗未接受降糖治疗） 无高血压：有（接受降压治疗 未接受降压治疗）无血脂异常：有（接受调脂治疗未接受调脂治疗）无卒中后痴呆 有 无 卒中后抑郁 有 无 卒中后癫痫 有 无注：以上各项均必选追访血压信息检查时间： 年月日是否有高血压病史： 有
6、 无测量频率： =3 次/周 11不规律测量 未测本次追访时血压（注：左侧血压和右侧血压可选填一个）：左侧 收缩压张压收缩压张压注：左侧血压和右侧血压可选填一个）左侧：40 和 次/周 11不规律测量 未测最近一次测量值： 空腹血糖： . 时间：年月日 标识：/正常/ 糖化血红蛋白：.% 时间： 年月日 标识：/正常/餐后 2 小时血糖： .空腹血糖的测量频率： =3 次/周 11不规律测量 未测平时血糖测量值： 空腹： 未测糖化血红蛋白： 未测是否使用降糖药：(药物种类必须至少选择一项) 是 否药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率）瑞格列奈 剂量：_/_ 用法：_ 次/天格列奈类那
7、格列奈 剂量：_/_ 用法：_ 次/天阿卡波糖 剂量：_/_ 用法：_ 次/天格列波糖 剂量：_/_ 用法：_ 次/天二甲双胍 剂量：_/_ 用法：_ 次/天苯乙双胍 剂量：_/_ 用法：_ 次/天双胍类丁二胍 剂量：_/_ 用法：_ 次/天吡格列酮 剂量：_/_ 用法：_ 次/天格列酮类罗格列酮 剂量：_/_ 用法：_ 次/天胰岛素 胰岛素 剂量：_/_ 用法：_ 次/天格列本脲 剂量：_/_ 用法：_ 次/天格列吡嗪 剂量：_/_ 用法：_ 次/天磺脲类格列齐特 剂量：_/_ 用法：_ 次/天其他 其他药物详情：_使用降糖药的频率： 每天服 1 1不服或偶服追访血脂信息检查时间： 年月日是
8、否有血脂异常病史： 有 无最近一次测量值：测量时间：年月日 . /正常/. /正常/. /正常/. / 正常/是否服用降脂药：(药物种类必须至少选择一项)是 否药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率）阿托伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天瑞舒伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天辛伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天普伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天氟伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天他汀类洛伐他汀 剂量：_/_ 用法：_ 次/天非诺贝特 剂量：_/_ 用法：_ 次/天吉非贝齐 剂量：_/_ 用法：_ 次/天苯扎贝特 剂量：_/_ 用法：_ 次/天贝特类氯贝特 剂量：_
9、/_ 用法：_ 次/天烟酸 剂量：_/_ 用法：_ 次/天氧甲吡嗪 剂量：_/_ 用法：_ 次/天烟酸类阿西莫司 剂量：_/_ 用法：_ 次/天橡胶种子油 剂量：_/_ 用法：_ 次/天月见草子 剂量：_/_ 用法：_ 次/天水飞蓟种子油 剂量：_/_ 用法：_ 次/天树脂类海鱼油制剂 剂量：_/_ 用法：_ 次/天胆固醇吸收抑制剂 依折麦布 剂量：_/_ 用法：_ 次/天其他 其他药物详情：_服用降脂药的频率： 每天服 1 1不服或偶服追访用药及其他信息表检查时间： 年月日是否服用抗血小板药：(药物种类必须至少选择一项)是 否药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率）环氧化酶 1 抑制
10、剂 阿司匹林 剂量：_/_ 用法：_ 次/天体拮抗剂 氯吡格雷 剂量：_/_ 用法：_ 次/天双嘧达莫 剂量：_/_ 用法：_ 次/天抑制血小板磷酸二酯酶西洛他唑 剂量：_/_ 用法：_ 次/天其他 其他药物详情：_ 服用抗血小板药频率： 每天服 1 1不服或偶服是否服用华法林： 是 否是否监测 是(数值：_) 否是否服用抗凝药物：(药物种类必须至少选择一项)是 否药物种类 商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率）维生素 K 拮抗剂 华法林 剂量：_/_ 用法：_ 次/天普通肝素 剂量：_/_ 用法：_ 次/天水蛭素 剂量：_/_ 用法：_ 次/天增加抗凝血酶活性低分子肝素 剂量：_/_ 用法：_ 次/天凝血因子抑制剂 达比加群 剂量：_/_ 用法：_ 次/天其他 其他药物详情：_抗凝药物服用频率： 每天服 1 1不服或偶服同型半胱氨酸 _ /正常/是否服用降同型半胱氨酸药物： 是 否商品名 剂量及用法（剂量/单位、频率）叶酸 剂量：_/_ 用法：_ 次/天_/_ 用法：_
