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1、国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 用住院和门诊筛查）一、本信息医疗机构名称： 建档日期：年月日社区：城市 农村筛查员: （联系电话： ）质控员: （联系电话： ）口学信息姓名： 性别：男 女 民族： 族 身份证号：婚姻状况：未婚 已婚丧偶离婚其他 受教育程度：小学及以下 初中 中专/高中 大专/大本 硕士及以上职业（退休前职业）：国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 其他，请详述 个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：500 元以下 500 1001 30015001 10
2、000 元以上 不详主要医疗付费方式： 城镇职工基本医疗保险 新城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他社会保险 讯及联系方式户籍地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：现居住地址： 省 市 区/县 街道/村 邮编：电话：- 手机： 电子邮箱（可选项）： 主要联系人姓名: 与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 配偶 其他 联系人电话：二、初筛信息1 高血压病（血压140/90 正在服用降压药）：有现测血压（左侧 右侧）：收缩压 ( 无2 血脂异常（甘油三脂L，或总胆固醇 L ,或低密度脂蛋白胆固醇 L，或高密度脂蛋白胆固醇 ) ： 有 无 未知3 糖尿病
3、：有 无4 心房颤动（房颤）：有 无5 吸烟史： 有 无明显超重或肥胖（6kg/m 2）： 是 否6身高: 体重: . . kg/体重/身高 2） 7 运动缺乏或轻体力劳动者 (运动次数3 次/周且30 分钟/次；参与工农业劳动视为有运动)：是 否8 脑卒中家族史 有 无 既往脑卒中： 有 无 既往短暂性脑缺血发作（ 有 无初筛结果 风险分级 脑卒中 n3 高危 中危 低危国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 统生成）管理分级 强化管理 规范化管理 健康管理三、复筛信息（由初筛评分为脑卒中高危人群根据初筛结果详细填写相关病史，包括既往脑卒中、者以及危
4、险因素 n3 人群）他重要病史有 无 血压 确诊年数：半年以内 1 年左右（6） 大约年（按整数计）是否服用降压药： 有 无 有 无 脂异常 确诊年数：半年以内 1 年左右（6） 大约年（按整数计）异常类型(可多选) ： 总胆固醇高 甘油三酯高 低密度脂蛋白胆固醇高 高密度脂蛋白胆固醇低 是否服用降脂药： 有 无 有 无 尿病 确诊年数：半年以内 1 年左右（6） 大约年（按整数计） 是否服用降糖药： 有 无 有 无 多选）冠心病 风湿性心脏病 (包括合并瓣膜病变 ) 心肌病 其他类型心脏病 族史有 无 多选） 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属有 无 多选） 与本人关系： 父母 子
5、女 兄弟姐妹 其他亲属有 无 多选） 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属有 无 多选） 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属有 无 多选） 与本人关系： 父母 子女 兄弟姐妹 活方式有 烟 若正在吸烟，吸烟史年（按整数计） ， 目前平均吸烟_支/天 若已戒烟，戒烟史年（按整数计） ，曾经吸烟年，平均吸烟_支/天有 酒饮酒史：大约年（按整数年计） 经常大量饮酒（高度白酒50 度，3 次/周、2 两/次） 偶尔饮国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 动习惯 经常运动或重体力劳动（含工农业劳动者) 运动缺乏或轻体力劳动者 (锻炼次数3 次
6、/周且30 分钟/次)食习惯 口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜（5 天/周 2 天/周） 吃水果（3 天/周 很少或偶尔吃） 喝牛奶或酸奶（200且5 天/周 很少或偶尔喝）四、近 2 周用药信息服药用途 降压 利尿药 钙拮抗剂 受体阻滞剂 降糖 格列奈类 双胍类 格列酮类 胰岛素 降脂 他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他 维生素 K 拮抗剂 华法林 增加抗凝血酶活性 普通肝素 水蛭素 低分子肝素凝血因子抑制剂 抗凝其他环氧化酶 1 抑制剂 阿司匹林体拮抗剂 氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶 双嘧达莫 抗血小板降同型半胱氨酸 叶酸中药治疗 中成药 其他药物五、体格检查信息 腰围:
7、_ 臀围: _ 脉搏_ (次/分)心脏听诊： 有(心律: 整齐 不齐) 无 六、实验室检验信息检查时间：年月日 检查机构：基地医院 社区或乡镇医院类型 检查指标 数值 单位 腹血糖 _ /正常/糖 化血红蛋白 尿病人必做） _% /正常/油三酯 _ /正常/胆固醇 _ /正常/密度脂蛋白胆固醇 _ /正常/密度脂蛋白胆固醇 _ /正常/型半胱氨酸 条件地区开展） _ /正常/七、电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）国家卫生计生委“十二五”医改专项 脑卒中高危人群筛查和干预项目 中国卒中数据中心 年月日 检查机构： 基地医院 社区或乡镇医院异常 未见异常检查结果： 房颤 缺血性改变 左心室肥厚
8、其他诊断，请详述 部血管超声检查时间：年月日 检查机构：基地医院 社区或乡镇医院检查结果：全部正常 任一部位有异常（可多选）责任病灶部位左侧 右侧异常类型 异常项目颈总 窦部 颈内 颈总 窦部 膜 厚( ( 0=否,1= 是) 数量 无(n=0) 单发（n=1） 多发（n2）形态(1=不规则,0=规则) 溃疡(1=有,0=无) 块回声(1=强回声,2=中等回声,3=低回声,4= 混合回声 ) 窄或闭塞 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704 闭塞） 架术（术后：年个月 架术后再狭窄 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞） 膜剥脱术（后：年个月 后再狭窄 狭窄率 (0=无狭;1=12=503=704=闭塞） 八、分（改良 表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间: 年月日 第 评分 评估机构：基地医院 社区或乡镇医院选项 评分值完全无症状 0尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 1轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常生活 2中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 3重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身日常生活需求 4严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活完全依赖他人 5分
