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1、肝移植内科并发症及处理肝移植内科并发症及处理中华肝脏病杂志 1999 年 9 月第 7 卷第 3 期ChinJHepato1.September】999Vol7,No35.副反应:(i)发热,乏力,纳差,外周血三系细胞减少等副作用,大剂量(5001000ng/d)可能导致肺水肿,增加感染机台.(2)加重自身免疫,如导致糖尿病,关节炎及其它自身免疫性疾病,因此在患者有自身免疫现象时应慎用 ILl2=参考文献IHendrzakJA.BrundaMJImerleukin-12:biolo2icactivity.therapeuticutihtyandroleindiseaseLabinvest.19
2、9572:6】96372PreskyDHGublerU.CizzonteRA.eta1IL 一 12receptDrsandreceptorantagonistsResImrnunol,】995146:439-4443GatelvMKInterleukinI2potentialclinicalappicationsinthetreaUnelltofchronicviralhepatitlsJVira1Hepatitis,19974(Suppie1):33394GatelyMK.Mulquee!lMJnterleukinl2potentialclinicalapplicationsinthetr
3、eatmentandpreventionofinfectiousdiseaseDrugs.1996,52(supple21】8265OrangeJS,BiraICAAnabsoluteandrestrictedrequirementforILl2lnNKcel】一 1FNproductionandantiviraldefefence:studiesofNKandTcellresponselncontrastingvira1infectionJInlmunol】996】56:138 一 ll426CartJA.RogersonJMulqueertMJ,etal_儿一 12exhibitspote
4、ntanth,iralinexperimentalherpesviruslnfection.JViroll9977】77997803SchJlnsVECJ.HorzjnekMC.HaagmansBLetalILI2stimulatesanantiviraltypelcytokineresponsebutlacksadjuvantactivitin?-IFNreceptordeficientmlceJImmuno1.】995.I55:252525328Guidott1LG.AndoK.HobbsMVetalCytotoxcTIymphocytesinhibit肝移植内科并发症及处理袁农刘军一移植
5、肝排斥反应移植肝排斥反应是原位肝移植最初出现移植物无功能状态的常见原因之一,是肝移植患者免疫系统对移植物反应引起免疫损伤的结果.移植排斥损害主要依据肝组织学特征分类,其次根据出现时间.治疗反应和可逆性分急,慢两型,急性排斥反应有可能发生在肝移植较晚时期,组织学特征为门脉和门脉周围性肝炎.伴有非化脓性损伤的胆管炎和/或内皮炎.故又称细胞排斥(cellularrejection).慢性排斥也可能发展为急性排斥,在移植后一周内发生可见小叶问和间隔胆管减少约 50%11 管区伴有肝动脉泡 l 沫细胞(foamcel1)动脉病.根据形态学特征又称管道排斥(Ductopenicrejection)1.作者
6、单位:710068 西安.陕西省人民医院袁农男,56 岁.主任医师敦授硕士生导师中华医学台陕西消化学会副主任委员.肝病学会常委,曾在日本美国研修消化内科.肝括体组织检查是诊断的金指标.临床表现和实验室指标,缺乏敏感性和特异性.组织学表现的排斥严重性与实验室结果无相关性【2l_组织学变化也可能出现在生化异常或症状发生之前.同时肝组织检查也有利与病毒性肝炎复发.胆道梗阻或其它原因弓起的移植肝无功能相鉴别.细胞排斥发生率约为 60%,在最初 3 周内容易出现.管道排斥约影响8%的患者,多发生在肝移植 6 周之后,也可发生在细胞排斥之前 f1.引.治疗细胞排斥应常用甲基强地松蓖大剂量静脉注射,或用环孢
7、霉素 A,出现抗药可改用 OKT3,75%有较好疗效,一些管道排斥疗效欠佳,改用 Tacrolimus(FK506),60%患者有较好反应 L2,31.二,免疫抑制剂并发症1 环孢霉素 A:高血压.震颤.牙龈增生,多毛症和肾毒性多见,其次有代谢和电介质紊乱.急性肾毒性肾小管酸中毒为特征,慢性为进行性肾间质纤维化,静脉注射可出现神经毒陛.应用高压液相色谱祛测定血药浓度调整剂量能hepatitisBvirusgeneexpressionbyanoncytolytlcmechanismintransgenicmice.ProgNatlAcadsc1SA1994.9l:376437689GatelyM
8、K.Warrierf,HonasogeSal_AdministrationofrecombinantILI2tonorrnalmicelnhancescyt0lyticlymphom,teactivityandinducesproductionofIFKinvivoInclmmuno1.】994.6:】57-】67】ORossolS.MarinosJ.CarucciPetalILl2inductionofTHcytokinessimportantforclearanceinCHBJClmInve 吐 I99799:30253033MiLichDR.StanleyfWILl2suppresses
9、autOanbodvproductionbyriversinghelperTcellphenotypeinhepatitisBeantigentransgenicmiceProcNatlAcadSciUSA.1995.92:6847685】(收精:】9980608 修回:19981116)(编辑金生校对况琪)减轻副作用2 皮质类固醇多配台环孢霉素 A应用急性排斥反应常选用甲基强地松龙大剂量冲击,长期应用强地枪龙或强地松剂量减低为 10mgkg1d1 可减少副作用3 硫唑嗓吟:用作以上两种免疫抑制剂的辅助药物,主要毒性为骨髓抑制=4.OKTz 常用于环孢霉素 A 减量,或对环孢霉素 A 及皮质类
10、固醇抗药时,剂量 255mg/d,静脉注射,连用 1014天.副作用主要有低热,低血压.关节癌和腹泻.有可能引起巨细胞病毒真菌,肺孢子虫等机会致病因子感染.5Tacrolimus(FK506):为真菌的大环内酯类代谢产物,作用于 T 淋巴细胞,促使胸腺内细胞程序性死亡,影响 T 淋巴细胞成熟引.剂量 100300ng/d,57 天一疗程.副作用主要是肾毒性,与血管收缩有关.也可引起糖屎病.Wiesner报告 1 用 FK506 治疗排异反应,患者和移植物的 5 年累积生存率(790%和 71.8%)明显高于环孢霉素 A(73.1%和 664%】.r 华肝畦病杂 1999 年 9 第 7 卷第
11、3 捌chinJiiepalol,Seplemberl999,Vol7,No36.MycophenolatemofetLcMMF1:是灰绿青霉索产物.L】服后迅速在体内转化成霉酚酸,通过抑制次黄苷单磷酸脱氢酶,阻滞鸟嘌呤棱苷酸合成,抑制 T淋巴细胞和 B 淋巴细胞增殖 t51.对肝移植术后急性排异反应疗效显着尤其适于对皮质激素和 0KT 耐受的患者.剐作 J 利主要有呕吐,腹蔼和臼细胞减少.肝,肾毒性轻微.其他新免疫抑制剂有 Rapamycin 和Rs 一 61t43,FTY720,前者为 FKS06 娄似物.后两者均属鸟嘌呤单磷酸盐抑制剂【21.Russe 等报告 UCSF 肝移植中心常用联
12、方案治疗肝移植排异反应,即环孢霉素 A,硫唑嘌呤与皮质类固醇台用=肝移植后前 5 臼应用 OKT3 或 FK506 可减轻环孢霉索 A 早期出现的重并发症.若静脉联台用甲基强地松蓖也主张早捌当患者能够口服时,应及时改强地松龙 L_】服三感染并发症肝移植后应用免疫抑制剂使细菌病毒,真菌和肺孢子虫等感染十分常见.2 周内感染多因细菌引起与移植术本身和侵人性操作有关.r 叮引起肺炎创伤感染,胆道感染肝脓肿和败血症.需进行血,棘,痰,胆汁培养或对靶病灶直接检查.明确感染部位和病啄.美国 UCSF 肝移植中心采用口服非吸收抗生素清除腑遭污染的方法减轻兰氏阴性菌和白色念珠菌感染的高发生翠(选 50%】.常
13、用庆大霉素多粘菌素 B和制霉菌素.诙中心对 j7O 例肝移植患者用此法,使移植后革兰氏阴性需氧菌和白色念珠菌感染率下降为 6%.肝移植后病毒感染多为巨细胞病毒(CMV),EB 病毒和疱疹病毒,以 CMV 最常见,感染率迭 60%1.传播途径是供肝或血制品也可能是受肝者隐匿的 CMV复活受用免疫抑制后的再活化 1=CMV 感染用更昔洛韦治疗可明显提高治愈率,减少病死率 71.高剂量阿昔洛韦和高免疫 CMV 球蛋白能预防感染,低剂量阿昔洛韦对单纯疱疹病毒感染有较好防治作用”1.EB 病毒感染引起淋巴增生性疾病在肝移植后常见,抗病毒药物有治疗效果【21.常见真菌感染是白色念珠菌,其次为曲霉菌和隐球菌
14、.二性霉素 B,氟康唑或免疫球蛋白有抗真菌效果:肺孢于虫感染引起卡氏肺孢了病多在肝移植 2 月后发牛,可用 SMZ+TMP治疗,若对磺胺过敏或出现肝毒性,改用戊双咪吸人)1(PentalnidineInhatantt2.-1四,胆道井发症为肝移植后移植物功能丢失的主要原因并发症包括胆漏,胆管狭窄,继发性结石和胆道梗阻.胆漏般发生在肝移植后 3 周多在吻台口.有时在 T 管部位发生可出现腹膜炎症状部分能在24484,n1 内自行消失有些经内镜下鼻胆管引流 37 日呵痊愈 1.在发生胆漏时要警惕存在肝动脉栓塞约 20%肝移植患者会出现肝内外胆树的非吻合狭窄.多与肝器官冷缺血时间12 小时,或有 A
15、BO 血型不相容移植,肝动脉桂塞和管道陛排斥确关.有RonxenY 总胆管吻合,复发陛胆昔炎及肠糠反流也易发生.大多非 l 嘲台厂 f 胆管狭窄发生在肝移植 14 月之后用内镜逆行造影或 PTC渗断效果较好.90%患者需用内镜 F 气囊扩张或放置支架治疗 1.若继发肝动脉柱塞和移植肝衰竭应重新肝移植五血管并发症包括肝动脉,门静脉和肝静脉栓塞.肝动脉栓塞常见,尤其是小儿肝移植.MadaIosso 等 l1 报道,CMV 感染可以促发肝动脉栓塞,能引起急性肝梗死导致肝衰竭,需紧急重新肝移植治疗若发生在移植后 2 周一 2 月可引起缺血性胆管坏死延迟性胆漏,胆管狭窄和梗阻,并发胆管炎,肝脓肿用肝动脉
16、造影确诊.在肝移植后 48 小时内常规超声检查肝血管有无栓塞.及时手术取除栓塞血块或修补肝动脉能挽救移植肝门静脉栓塞困往往隐匿诊断困难.有门静脉插管史或门腔静脉吻台分流史是危险因素.患者出现腹水增加,或门脉高压 l 生静脉曲张出血考虑并发门静脉桂塞,用手术取除凝栓,配台抗凝治疗,多数门静脉可重新开放肝静脉拴塞用抗谢治疗安全有效,较长期应用荤丙酮香豆素.或用阿斯匹林加羟基脲控制血小板增多有效,特别对因 Buddchiari 综台征行肝移植者,术后预防肝静脉栓塞效果更佳 1.六,代谢紊乱并发症1 高血糖症是肝移植早期常见并发症.多与大剂量度质类固醇有关,应用环孢霉素 A 或 FK506 也有促发作用.约 60%患者需胰岛素或降糖药物治疗.逐渐减少皮质娄固醇剂量控制饮食,增加活动和减少应激是防治高血糖症的关键【Iu1.2.高脂血症:约 43%患者会出现高脂血症.首先应控制饮食和体重,戒除烟酒,有规律地锻练身体,降低血糖和及时减少皮质类固醇用量有利于血脂下降.当血胆固醇超过 240irtg/dl 时,可用
