深圳市药品零售企业配送备案表(个体)

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1、深圳市药品零售企业配送备案表（个体）深圳市药品零售企业配送备案表（个体）备案须知：1、 备案表中备案事项发生变更 15 个工作日内，须向我局重新备案；2、 委托配送企业超过 4 家的自行加页。备备案案企企业业注册注册地址地址技技术职术职称称药师0755-8200*企企业业负责负责人人执业资执业资格格执业药师联联系系电话电话137*技技术职术职称称药师0755-8200*质质量量负责负责人人执业资执业资格格执业药师联联系系电话电话137*技技术职术职称称药师0755-8200*药药学技学技术术人人员员 1执业资执业资格格执业药师联联系系电话电话137*技技术职术职称称药师0755-8200*药药

2、学技学技术术人人员员 2执业资执业资格格执业药师联联系系电话电话137*企业名称药品经营许可证编号GSP 认证证书编号配送配送企企业业 1深圳市医药有限公司粤 AA1111113A-GD01-003备备案案意意见见我公司同意委托深圳市医药有限公司配送药品。特此备案。负责人签字2006 年 12 月 20 日我公司同意向深圳市区药店配送药品。特此备案。深圳市医药有限公司（盖章）2006 年 12 月 20 日表二、零售企表二、零售企业业委托配送情况：委托配送情况：企业名称药品经营许可证编号GSP 认证证书编号配送配送企企业业 2深圳市医药有限公司粤 AA1111113A-GD01-003备备案案

3、意意见见我公司同意委托深圳市医药有限公司配送药品。特此备案。负责人签字2006 年 12 月 20 日我公司同意向深圳市区药店配送药品。特此备案。深圳市医药有限公司（盖章）2006 年 12 月 20 日企业名称药品经营许可证编号GSP 认证证书编号配送配送企企业业 3深圳市医药有限公司粤 AA1111113A-GD01-003备备案案意意见见我公司同意委托深圳市医药有限公司配送药品。特此备案。负责人签字2006 年 12 月 20 日我公司同意向深圳市区药店配送药品。特此备案。深圳市医药有限公司（盖章）2006 年 12 月 20 日企业名称药品经营许可证编号GSP 认证证书编号配送配送企企业业 4深圳市医药有限公司粤 AA1111113A-GD01-003备备案案意意见见我公司同意委托深圳市医药有限公司配送药品。特此备案。负责人签字2006 年 12 月 20 日我公司同意向深圳市区药店配送药品。特此备案。深圳市医药有限公司（盖章）2006 年 12 月 20 日受受 理理人人受受 理理日日 期期