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1、 心律失常领域新进展科学、发现与创新是近年来心律失常领域的主旋律，每年都有大型临床试验的公布，以 及各类新技术的发布，这对于心电生理的持续发展、对心律疾患病人的治疗管理是非常重要 的。本文聚焦2011 年美国心律学会年会（hrs）上发表的最新进展，突出本领域的最新技术 亮点和最新循证证据。1 hrs 2011 最新公布临床试验(late_breaking trials)1.1 植入式心律转复除颤器(icd)和心脏再同步治疗除颤器(crt_d)植入者的除颤(shock) 后生存分析：altitude 研究： 方法：分析了入选 latitude 远程监控系统的 icd 和 crt_d 植入患者的生
2、存结果。3814 名有 shoc k 者导致首次 shock 的心律事件由 7 名电生理专家判断。在每一种心律分类中，有 shock 的患者 与无 shock 的植入者匹配（无 shock 者 3630 名） 。结果：患者平均年龄(6413)岁，78%男性 。 平均随访(2517)个月直至出现首次 shock。最多见的至shock 的心律是持续性单形室速（sm vt ）占有 shock 患者的36%；vf/多形室速（pmvt）导致 shock 的占 16%患者；smvt 和 pmvt导致 sho ck 的占患者 7%；由于房颤/房扑导致 shock 的占 18%；窦速/室上速导致的占 17%；
3、干扰/伪差/ 过感知导致的占 5%；非持续性室速导致的占 1%。与无 shock 的植入者相比，因 smvt（hr 1.6 5,p2 分钟同时有症状记载（无症状性复发则为没有记录在案的症状）。结果 ：患者80%阵发性房颤，68%男性，年龄(5711)岁，左房(416mm） 共有 2355 次 ilr 记 录的心 律失常事件：69%为真性房颤/房扑，16%为窦律加早搏，11%伪差，4%窦性心律失常。总的房 颤负荷下降了 86%,由术前的(2.00.5)小时/天/患者减为术后的(0.30.2)小时/天/患 者（p0.01） 。在总的房颤负荷中，56%为无症状性。无症状性房颤的比率在术后显著增 高。
4、无症状 性房颤持续时间要短于症状性房颤。结论：无症状性房颤与有症状性房颤的比率有术前的 1 .1 上升为术后的 3.7。房颤的症状显著低估了术后的房颤负荷，12%的患者仅为无症状性复 发。1.3 brugada 综合征危险分层和治疗选择的新的策略prelude研究：vt/vf 的可诱发性被广泛用于 icd 预防性植入的病人选择中。方法和结果：意大利 42 个电生理 中心 308 名具有 brugarda 1 型心电图（基础或是药物诱发之后）且无心脏骤停的患者入选。8 0%男性，年龄中位值 44 岁。平均随访 34 个月，14 个事件产生（13 个患者得到恰当放电治疗， 1 个经心肺复苏。程序电
5、刺激（pes）在 40%患者中诱发室性心律失常，在随访中，可诱发性 不是心律失常事件的预测因子。晕厥史和自发性 1 型心电图是与增加事件的危险有关。心室 不应期200ms 和 qrs 波碎裂是心律失常事件的独立预测因子。结论：研究证实自发性 1 型心电 图，晕厥史，心室不应期200ms和 qrs 波碎裂是心律失常事件的独立预测因子。1.4 对房颤伴或不伴局部病灶和转子调控的消融术confirm trial1：背景 ：confirm 研究假设：房颤是有局部电转子或局灶驱动子（firm）导致的，一种新的计算机 化标测系统首次在人体标测到这种驱动子。在局灶驱动子的消融可终止或减慢房颤，可提高 传统电
6、隔离的疗效。方法：88 个患者入选，年龄(629)岁，56个持续性房颤。患者接受 了 firm 指导下加传统方法的消融策略或仅传统消融。结果：97%的患者可标测到 firm。88%的 患者在 firm指导下终止或减慢了房颤。经治疗 2 年后，84.3%的 firm 指导下消融的患者无房 颤 复发，而仅 50.5%传统消融者无复发。结论：firm 提供了针对房颤持续机制进行治疗的新方 法，与传统房颤消融法结合可提高术后无房颤生存率。1.5 永久性房颤患者房室结消融后的 crt 治疗： 方法与结果：意大利、西班牙和希腊 19 个中心的前瞻性研究，入选了 186 名患者，成功房室 结消融后，crt
7、治疗与 rv 心尖部起搏治疗的比较，两组患者匹配较好，25%患者达到 crt 指证 ，75%患者未达 crt 指证。平均随访 20 月，与 rv 心尖部起搏组相比，crt 组心衰的死亡率、心 衰恶化、心衰住院率均较低。两组的全因死亡率接近。结论：对于永久性房颤房室结消融后 的患者，在减少心衰的临床表现方面，crt 要优于传统的 rv 起搏。2 快速型心律失常管理的新技术2.1 3_tesla 实时 mri 指导下电解剖标测和消融的可行性2： 介绍：评估 3_tesla 实时 mri 指导下电解剖标测和消融的可行性。方法：3 只实验用猪给予 3t 介入性 mri，2 枚 mri 兼容的导管用于实
8、时 mri 下的标测和消融。每个标测部位都记录电信号并 同步记录导管顶端位置。测量每一双极电信号的幅度和时程。每 30 个点即连成电解剖图（ea m） 。这些点的位置由实时 mri 获取然后透照到 mr影像相应的 3d 心腔上。然后进行实时 mri 指导下的消融。结果：获得 3 个右房，1 个右室的激动和电压 eam，进行了心房和心室的起搏 ，并在实时 mri 扫描中评估了房室结的电生理特性。结论：电解剖标测和电生理研究可在 3t 实时 mri 的高磁环境中进行。这与消融的基质和消融形成的损伤的可视化方法联合应用将在 复杂心律失常的治疗中非常有用。2.2 可视化指导下的激光球囊在持续性肺静脉隔
9、离中的应用：一项多中心研究3 ： 介绍：绝大多数阵发性房颤患者可以达到急性期的肺静脉（pv）电隔离。但是 pv 隔离的持久 性还不令人满意，且 pv 电的再连接与房颤复发有关。最近，用可视化指导的激光球囊消融导 管（bac）进行的急性期 pv 电隔离已获成功。方法：3 个中心，共 56 例药物治疗无效的阵发性 房颤患者用 bac 导管进行消融。房间隔穿刺后，12f 鞘管置于靶肺静脉，将 bac 置入并在 pv 口 将球囊打开，在内镜指引下，30o arc 的激光能量用于环肺静脉消融。术后 3 个月，所有患 者再次手术评估 pv 电隔离。结果：56 个患者用 bac 导管消融，200/204（9
10、8%）pv 电隔离获得 急性期成功，3 个月时，52 名患者随访进行 pv 重新标测，165/194（85%）的 pv 呈持续性隔离 ，31/52（60%）的患者达到所有 pv 均隔离，7 名（13%）患者在 pv 完全隔离下有临床的房 颤复发，提示非 pv 触发的房颤。结论：阵发性房颤患者应用可视化指导的激光球囊消融，可 获得较高的持续性 pv 电隔离率。2.3 一种新的频谱区域测量用于识别室性心律失常的基质4： 介绍：缺血性心肌病伴血流动力学不稳定室速（vt）的患者常需要基于基质的消融策略，包 括手动识别晚发和碎裂的电位以检出慢传导的疤痕区。我们运用信号处理手段生成窦律下 左室的“频率标测
11、图” ，可能有助于 vt 基质的识别。方法:缺血性心肌病伴可耐受 vt的患者 入选。构建左室的双极电压图（346118 点） ，拖带标测识别峡部。随后，双极电信号（e gm）予以快速傅里叶转换（fft） 。一种新的 egm 碎裂程度的测算方法，高频（80hz）与 总频谱功率（0300hz）的比率（fft 比率，fftr） ，经计算并展示在标测图上。同时计 算总左室心内膜面积，疤痕（电压1.5mv）面积，fftr 面积，以及 vt 峡部到最近的异常 ff tr 区的距离。结果：在 9 名男性患者中共诱发出 22 阵 vt，11 阵为可耐受性。拖带标测识别出 9 个峡部。异常 fftr 区占(4.
12、361.58)%左室表面积和(13.636.22)%疤痕面积。vt 峡部 到最 近 fftr 区的距离为(1.82.9)mm(08.6mm)。5 个 vt 峡部包含在异常 fftr 区内。结论：ff tr 标测可自动识别低电压疤痕区的小面积碎裂/晚 egm，与 vt 关键峡部高度相关。在标准激动 标测和电压标测之外加用 fftr 标测，可有助于指导 vt 的消融。2.4 持久性消融损伤一种实时可视导管加能量滴定的消融方法5：介绍：肺静脉（pv）电隔离是由射频消融导管环绕 pv 口逐点形成消融损伤而达成，但晚期的 电连接恢复影响了其治疗房颤的成功率。直观地看到消融损伤的形成可能有助于连贯的，持
13、久的消融损伤的形成。方法：在 10 只实验用犬中，一种新型可视化导管(iristm)用于研究 。用 x 线影像和 navxtm 系统进行导管定位。共18 个 pv（10 个 lipv，8 个 ripv）用此新型导管 进行电隔离。射频能量根据视觉信息的反馈逐步滴定。4 只犬即刻尸检，6 只犬术后30 天尸检 。结果：所有 pv 经实验用导管均完成急性期电隔离。尸检发现，靶 pv 周围形成的消融损伤 呈连续性，有 0.3%(2/677)的“pop”形成，但无组织破裂，并发的损伤仅限于急性期标本 的肺实质内（最大 1.5mm）,术后 30 天的标本则未见。无肺静脉狭窄、栓塞或其他消融相关 的不良事件
14、。急性期和术后 30 天，pv 组织学检查均呈透壁损伤。结论：用直接可视导管进行 pv 电隔离是安全有效的。基于视觉信息反馈的射频能量滴定法可使组织过热的发生最小化， 减少并发损伤，提高消融损伤的连贯性。 （图 1）3 可植入器械的创新技术3.1 人体非外科经皮剑突下途径植入心外膜起搏电极的可行性6： 目的：避免冠状窦的解剖局限性。介绍了一种新型的左室电极，包括一个被动固定、立体构 型 的心外膜电极，和一个13f、双弯、可调控的递送系统。非手术、经皮、剑突下穿刺途径植 入心外膜。急性期电极各参数测试满意，且具有安全性和稳定性。3.2 无电极起搏器的动物研究7： 目的：避免传统起搏器囊袋、电极的
15、并发症。无电极起搏器为 1 英寸长、圆柱胶囊状、远端 激素涂层起搏电极、近端环形电极；经静脉系统植入动物 rv 心尖部。随访 20 周，平均起搏阈 值为(0.70.3)v 0.2ms。无脱位。3.3 网络化的多极性左室电极以避免膈神经刺激8：目的：避免心脏再同步治疗(crt)时膈神经刺激。一种新型左室电极，头端分布 4 个电极带（ band） ，每个带分 隔成 4 个极点，双极起搏可设置程控为“带间”双极或“带内”双极。实验显示该电极可获 得低的心内刺激阈值和高的膈神经刺激阈值，可延长电池寿命，减少膈神经刺激。 （图 2）3.4 皮下除颤器9：目的：针对心脏性猝死(scd)预防而不需要起搏的患
16、者，或经静脉途径植入电极受限者。入 选 98 名患者， 经皮下途径，植入后以 65j 的 shock 测试了除颤有效性。平均随访9 个月，所有室颤(vf)事件 均精确检测到并予以转复。无 scd 发生。3.5 可植入血管内除颤器10：目的：避免囊袋并发症，该系统还预设拔除装置，避免未来可能出现的电极拔除风险。该除 颤器由右室单线圈电极和至于上腔静脉和下腔静脉中的钛电极组成。10名缺血性心肌病病人 入选，随机分为新除颤器组和传统 icd 组。实验发现该新型除颤器与传统除颤器有相同的除 颤阈值。 （图 3）参考文献(略，需要者向编辑部索要)专家简介许轶洲（1976_） ，女，博士，主任医师，硕士生导师。现任浙江省医学会心血管病分会青 年委员、浙江省生物医学工程学会心律学分会委员。擅长诊治心力衰竭、心律失常、高血压 、冠心病等各种心内科疾病。主要研究方向为心脏起搏与电生理，擅长心脏起搏器等各类器 械的植入术，以及快速型心律失常的射频消融术。
