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1、三河市 2013 年度新型农村合作医疗制度 实 施 方 案 为进一步推动新型农村合作医疗制度实施，扩大受益面、提高补偿水平、缓解农民就医压 力，提高农民医疗保障水平，根据河北省 2013 年新型农村合作医疗补偿方案基本框架 ， 结合我市实际，制定本方案。 一、基本情况一、基本情况 （一）社会经济与人口概况 三河市辖 10 镇、4 区、4 个街道办事处，395 个行政村。截止 2011 年底居民总人口 538667 人，农业人口 343286 人。 2012 年财政收入为 69.5 亿元，一般预算支出 50.5 亿元。农民人均纯收入 12000 元，农民 人均消费性支出 9100 元。 （二）医
2、疗机构基本情况 全市共有医疗卫生机构 724 个，其中三级综合医院 1 个，三级中西医结合医院 1 个，二级 综合医院 6 个，二级中医医院 1 个，专科医院 3 个，妇幼保健院 1 个，一级综合医院 24 个， 中心卫生院 5 个，一般卫生院 5 个，门诊部 40 个，诊所 206 个，村卫生室 408 个，企事业 单位医务室 23 个，床位 3695 张，共有卫生技术人员 5642 人。 二、指导原则二、指导原则 （一）参与原则。政府引导动员，农民自愿参加，凡辖区内农业户口人员均可以户为单位 参加农村合作医疗。 （二）筹资原则。实行个人筹资、政府资助相结合的筹资机制，有条件的镇、村也要给予
3、 支持，同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。 （三）基金分配原则。所筹集到的基金用于参加合作医疗农民的普通门诊补偿、住院补偿、 特殊病门诊补偿和住院分娩补助。 （四）基金管理使用原则。全市合作医疗基金采取统筹统管，专款专用；坚持公平、公正、 公开、便民的原则；建立专账，专户储存；专门机构，专人管理；管用分开，封闭运行； 基金的使用按照“量入为出、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对定点医疗机构 继续实行“总额预算” 。 （五）基金监督原则。定期公布合作医疗账目，实行三级公示制度；严格财会审计制度， 实行民主监督。 二二 、参加对象及其权利义务、参加对象及其权利义务 (一)参加对象
4、 凡是我市常住户口且不享受城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的农村居民均可以户为 单位自愿参加。 (二)权利 凡在卫生局指定的定点医疗机构或经市新型农村合作医疗管理中心批准转院就医的，均可 按规定享受相应级别的医疗费用补偿范围和补偿比例；对合作医疗政策有知情权并对运行 进行监督，提出意见和建议。 (三)义务以户为单位，按规定的缴费标准和时限整户参加，缴纳个人参合资金；自觉遵守合作医疗 有关规定。 三、基金筹集 (一)、筹资标准： 参合农民个人缴费：每人 60 元；中央和地方财政补助参合农民每人 280 元；我市增加财 政投入使每人的筹资标准达到 560 元。 (二)、筹资方式： 1、个人缴费部
5、分 由镇、村负责按户筹集，并将筹集到的资金及时转入合作医疗基金财政专户，实行专户管 理。农村低保户、五保户、退出现役的在乡残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、 享受定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属和享受生活补助的参战退役 人员、持有残疾证的残疾人员分别由市民政局、市残疾人联合会负责审核，财政全额资助 参加新型农村合作医疗。 2、本市财政补助资金于实施年度的一月底前拨付到位。 3、本市财政补助资金到位后，由财政部门逐级申请上级财政补助资金。四、基金分配与补偿办法 （一）基金分配 门诊统筹基金约按每人 60 元提取；一般诊疗费按每人 24 元提取；风险金提至今年筹资总 额的
6、 10；其余列入大病统筹基金。 （二）补偿方式 实行门诊统筹补偿（含门诊慢病补偿） 、住院补偿、特殊病门诊补偿和正常产住院分娩补助 相结合的补偿方式。门诊统筹补偿实行总额预付制，住院补偿实行总额预付并与各定点医 疗机构签订服务协议。 （三）补偿方案 补偿封顶线：每人每年补偿额最高 30 万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产 住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病门诊补偿和二次补偿等。 1、门诊统筹补偿。普通门诊费用每人每年补偿限额 70 元，补偿比例 50%，不设起付线； 门诊慢病中糖尿病患者每人每年补偿限额 260 元（包含普通门诊补偿限额 70 元） ，高血压 患者每人每年补偿限
7、额 160 元（包含普通门诊补偿限额 70 元） ，补偿比例均为 50%，不设 起付线。 注：（1）既是糖尿病又是高血压患者，每人每年补偿限额为 260 元。 （2）糖尿病、高血压门诊慢病患者的年补偿限额与普通门诊费用合并计算。 2、住院补偿省市定点医院及域内医院医疗机构补偿比例起付线 (按次计算)镇卫生院95150 元其他一级医院85%150 元县级医院 80500 元廊坊市级定点医院68%1200 元省级定点医院55%1500 元其他域外医院补偿发生金额补偿比例起付线3000 元10000 元4510001 元30000 元5530001 元50000 元6550000 元以上753000
8、 元注：（1）同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；因同一 种疾病，如终末期肾病、恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的，同年度中从第 2 次住院起不 再扣除起付线。 （2）参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算 下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院 转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用 从上级医疗机构起付线中扣除。 （3）新生儿随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。 （4）对肺癌等 14 类重大疾病的补偿办法按照河北省开展提高
9、肺癌等 14 类重大疾病医疗 保障水平试点工作实施方案执行。 （5）精神病患者住院实行按床日 100 元/日限额付费。 （6）对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病、血友病等特殊病种，比照住院病人补偿办法予 以补偿。 （7）降低中医院、中西医结合医院的起付线，中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊 疗项目、列入新农合报销目录中的中药制剂）的补偿比例提高 5%。 3、特殊病门诊补偿。符合条件者在市内二级定点医院或域外二级以上公立医院门诊就医所 发生的可报销医药费用扣除 300 元起付点（每个参合年度只扣除一次起付点） ，按补偿比例 80报销。癫痫、重性精神病（包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病
10、、癫痫性 精神病） 、活动性肺结核、甲亢、慢性肾炎、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）封顶线 为每年 5000 元。再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、肝硬化、系统性红斑狼疮、重症 肌无力、器官移植的抗排斥治疗封顶线为每年 10000 元。白血病、癌症放化疗、尿毒症肾 透析、血友病补偿封顶线 20000 元。 4、正常产住院分娩补助。每住院分娩孕产妇补助 300 元。 （四）补偿办法。 1、补偿范围 （1）参加合作医疗对象年度内在市内定点医疗机构就诊或经定点医院转院到域外公立医院 住院所支付的医药费用按合作医疗规定的补偿范围、比例报销。 （2）药品报销范围 定点医疗机构的用药范围按照河北省新型
11、农村合作医疗报销药物目录（2012 年版） 执 行，定点医疗机构目录内药品使用率二级医院要达到 95以上，乡村两级定点医疗机构要 达到 100。 （3）诊疗项目报销范围定点医疗机构的诊疗项目按照河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定 （试行）执行， 市、镇两级定点医疗机构目录内诊疗费用要分别达到总诊疗费用的 85和 90以上。 2、补偿程序 （1）门诊统筹补偿 参合农民在卫生院服务区内门诊统筹定点医疗机构就医的门诊费用由各级医疗机构结算的 同时即给予报销。 门诊慢病糖尿病、高血压定点医院只限门诊统筹定点卫生院和一级医院。 （2）住院费用补偿。实施年度内，参加合作医疗人员在市内定点医疗机构住院，
12、出院后凭 合作医疗卡、身份证（户口本） 、住院收费收据、诊断证明到合作医疗补偿窗口直接报销； 由市内定点医院转至域外公立医院住院治疗人员，实行一级审核两级复核制，即参合农民 出院后两周内，由本人或家属持合作医疗卡、身份证（户口本） 、住院收费收据、费用清单、 病历、诊断证明、转诊证明到户口所在地镇合作医疗办事处申报，办事处负责初审、上报， 合作医疗管理中心经过复审并经领导签署意见后报销。 （3）特殊病门诊费用补偿。按特殊病门诊管理办法 （试行）申报。 五、相关规定 （一）参加合作医疗的人员，在市内住院可自由选择各级定点医院，不受医院的级别限制。 住院时须向定点医院提供合作医疗卡、身份证（户口本
13、） ，方可享受医药费用补偿。 （二）外出打工人员、因事外出患急病者，可在域外就近的公立医院住院治疗，出院后须 持村委会外出证明及相关证件到户口所在地合作医疗办事处申报。 （三）中断参合重新参合时，需补齐中断年份应缴纳的参合费用。 （四）转诊规定 1、因病情需要在市内定点医院间转院的，可直接转院，不需任何手续。 2、由市内定点医院转至域外公立医院治疗的患者，须填写三河市参加合作医疗人员转诊、 转院审批表 ，并经市内二级定点医院主管院长同意，经合作医疗管理中心审批方可办理转 诊，否则不予报销医药费用。急（危、重）症患者可先行就治，患者家属需在患者入院 3 个工作日内持合作医疗卡、村委会证明等相关证
14、件到合作医疗管理中心办理转诊审批手续。3、各级医疗机构要建立转诊登记，一次不得同时办理两处转诊。转诊需填三河市参加合 作医疗人员转诊、转院审批表 ，转诊申请表经签字后一次使用有效。 （五）不能纳入合作医疗报销的项目和费用 1、到市内非定点医院治疗的。 2、到三河域外医院住院治疗未经合作医疗管理中心审批转院手续的。 3、冒名住院的。 4、明显不属于住院条件而住院的或住院病人不遵医嘱拒不出院的。 5、入院前的门诊、急诊和出院后所引发的各项门诊医疗费用。 6、各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育残儿鉴定等。 7、市内定点医疗机构及域外定点医院使用河北省新型农村合作医疗报销药物目录以外
15、 的药品费用，使用河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行） 以外的诊疗、医 用耗材费用。 8、工（公）伤，打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸毒、 酗酒，戒烟、戒毒等所致的各项费用不予补偿。 9、保健按摩，康复治疗等发生的按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品的费用。 10、属于妇女、儿童保健及其并发症所发生的费用。 11、因生理缺陷而施行矫治手术的医药费用（包括治疗雀斑、口吃、白癜风、隆胸、隆鼻、镶牙、改双眼皮、牙列不整矫治、穿耳、平疣、色斑牙等治疗费用） 。 12、各种器官移植、输血（全血、成分血和血液制品）的费用。 13、挂号费、门诊病历工本费、出诊费、煎
16、药费、陪护费、救护车费、伙食费、取暖费、 空调费、生活用品费、护工费、家庭病床费、电视费、特殊检查费及医疗费用结算单中的 “其他”项目中的费用。 14、各种保健康复治疗的费用。 15、各种医疗咨询费和各种健康预测费、气功费、预防接种等属于保健性质所支付的费用。16、医疗机构开展的未经物价和卫生部门审核批准的诊疗项目。 17、各种不孕不育症、性功能障碍，计划生育及其并发症、后遗症的的医疗费用。 18、出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用。 （六）已参加商业医疗保险的人员，经审核符合报销条件者，可以使用复印件及保险公司 分割单报销。报销时，须携带加盖保险公司理赔专用章的复印件，合管中心将核算商业保 险与新农合补偿金额总和是否超出患者的医疗费用，若超出将扣拨超出部分。在市内定点 医院住院的到所住医院合作医疗即报窗口报销，在域外住院的到所在镇合作医疗办事处申 报。 六、考核与奖惩 由三河市新型农村合作医疗管理委员会组织对全市合作医疗工作进行考核，对合作医疗工 作贡献突出的单位和个人，由市政府予以表彰；对违反合作
