病人追访通知单

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病人追访通知单病人追访通知单（ （乡镇卫生院存底） 编号医院（医生）：贵乡镇（街道） 村 病人，性别 年龄 岁电话（手机） 。因病于 200 年 月 日，到 医院检查，疑诊肺结核，但至今未到本中心就诊，请接通知后三天内对病人进行追踪调查，了解病人动态并及时动员病人到 疾控中心结防门诊或 结核病定点医院进一步检查，接受正规治疗，并填写回执，及时反馈 疾控中心结防部门。谢谢您的配合！疾控中心 日期 病人追访通知单病人追访通知单（ （反馈县疾控中心结防所） 编号乡镇（街道） 村 病人，电话号码（或手机） 。追追访访次数：次数： 第 次追追访访方式：方式： 电话 家访 信访追追访访成功：成功： 病人（家属）签字 如果追如果追访访不成功，其原因是：不成功，其原因是：1、查无此人2、病人已迁走3、病人暂时外出4、病人拒绝就诊： 病人（家属）签字 5、误诊6、其他 请将此结果及时反馈 疾控中心结防部门，谢谢！调查单位 调查人 日期 年 月 日通知单寄出日期 年 月 日 回执收回日期 年 月 日病人追访通知单病人追访通知单（ （反馈县疾控中心结防所） 编号先生（女士）：据 医院报告，您可能患有肺结核，为了您的身体健康、家庭幸福，请接到此通知后，及时携带本通知到 疾控中心结防门诊或结核病定点医院 （地址： 电话： ）做进一步检查，确诊后将给您免费治疗。谢谢您的配合！疾控中心 日期