类风湿性关节炎的康复

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1、1类风湿性关节炎的康复类风湿性关节炎的康复类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以慢性、对称性、多关节炎为主的全身性的结缔组织疾病。病因目前尚不清楚，可能是一种自身免疫性疾病。主要累及手、足等小关节，也可累及任何有滑膜的关节、韧带、肌腱、骨骼、心、肺及血管。这是一种发病率高、致残率高、死亡率低的疾病，其发病急、症状复杂、病程长，可反复出现一时性缓解或加重，逐渐转为慢性。【病因】1. 感染；2 自身免疫；3 遗传；4 气候；5 损伤；6 内分泌；7 精神因素【病理】基本病理改变为滑膜关节炎，类风湿结节和类风湿血管炎。【诊断标准】1、晨僵至少 1 小时，持续至少 6

2、 周。2、3 个或 3 个以上的关节炎肿胀持续至少 6 周。3、腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀 6 周或以上。4、对称性关节肿胀。5、手的 X 线照像应具有典型的类风湿关节改变而且必须包括糜烂和骨质脱钙。6、类风湿结节。7、类风湿因子阳性。具备上述 4 项即可确诊。【鉴别诊断】1 增生性骨关节炎 发病年龄多在 40 岁以上，无全身疾病。关节局部无红肿现象，受损关节以负重的膝、脊柱等较常见，无游走现象，肌肉萎缩和关节畸形边缘呈唇样增生或骨疣形成，血沉正常，RF 阴性。2 风湿性关节炎 起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高；以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害；

3、常同时发生心脏炎；血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而 RF 阴性；水杨酸制剂疗效常迅速而显着。3 结核性关节炎 本病可伴有其他部位结核病变，如脊椎结核常有椎旁脓肿，二个以上关节同时发病者较少见。X 线检查早期不易区别，若有骨质局限性破坏或有椎旁脓肿阴影，有助诊断，关节腔渗液作结核菌培养常阳性，抗结核治疗有效。【康复评定】1 关节活动范围的评定；2 肌力评定，多采用血压计法测定握力。将水银柱式血压计袖带卷折后再充气达压力 30mmHg,令患者用手在无依托的情况下紧握气囊，将得出的读数减去 30mmHg 即为实测握力数。取连续测量 3 次的平均值。以同样方式可测出手指

4、捏力和夹力。3 疼痛的评定 除了可进行目测类比法（VAS)，尚有专门针对 RA 关节压痛而设计的各种关节指数评定方法。常见的有：（1）Ritchie 关节指数：通过对指定关节（双侧手近端指间关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节等 28 个关节或更多关节）进行压诊，视其产生的反应对每一关节评分。评定标准：无触痛“0”分；有触痛“1”分；有触痛且触之患者有躲避“2”分，有触痛且触之患者有躲避并回缩“3”分。将各关节评分合计即为 Ritchie 关节指数。2关节不稳定 ；（2）腕关节 桡尺关节半脱位；垂腕；（3）肘关节 屈曲畸形，前臂旋前；（4）肩关节 内旋、内收、前屈畸形；（5）足 蟅趾关节半脱位

5、；（6）踝关节 腓侧偏、踝内外翻；（7）膝关节 股四头肌废用性萎缩、屈曲畸形，膝关节内外翻；（8）髋关节 屈曲畸形；内收外展障碍；（9）颈椎 环枢关节半脱位、斜颈畸形。5 步态分析 两腿长度不等所致跛行；髋关节活动受限步态；马蹄足畸形步态；疼痛性步态6 功能障碍及其严重程度的评定 最为常用的是类风湿性关节炎功能指数级 日常活动不受任何限制，能完成日常一般活动级 能完成一般生活自理活动和职业活动，但业余活动受限制级 能完成一般生活自理活动，但职业活动和业余活动受限制级 一般生活自理活动、职业活动和业余活动均受限制【康复治疗】一 基本原则药物、夹板、休息控制炎症。运动疗法保持关节活动范围、肌力和耐

6、力。功能训练包括应用适应性和辅助性器械。教育患者加强关节保护。注意采用能量节约技术。强调疾病自我治疗。必要时应用矫形器。心理、休闲、业余爱好的干预治疗。二 不同阶段的康复治疗（一）急性期 目的：缓解疼痛和肌肉痛性痉挛；预防畸形；保护非受累关节的活动范围；受累关节的休息；保持肌力和预防心肺并发症等。1.正确休息 根据炎症的严重程度和范围，可卧床休息 13 周。（1）全身性休息 急性期患者需要全身绝对安静休息。卧床应注意良好体位，枕头不宜过高。尽量避免用软床垫，以免臀部下沉，引起双髋关节屈曲畸形。有时为减轻疼痛，于双膝下方放置枕头，但易使膝呈屈曲挛缩。避免足下垂，可鼓励患者定期定期将双足前部蹬于床

7、端横档处。仰卧与侧卧交替，侧卧要注意颈椎过度前屈所致畸形。卧床时间不宜太久，一旦炎症控制后应迅速施行运动疗法。（2）局部休息 急性炎症渗出的关节应用夹板制动于最佳功能位置，且固定期间，每日应除去夹板，作关节活动范围的训练，主动式或主动辅助式均可。各主要关节最佳功能位置如下：髋关节：510屈曲固定，旋转取中位。膝关节：510屈曲固定。踝关节：保持中位。肩关节：取屈曲 3045，内旋 10固定。肘关节：取屈曲 7080，前臂旋后 1015位固定。手：掌指关节取屈曲 30固定。拇指应取外展位。下颌关节：尽可能保持上、下齿距 02cm 的活动范围。头部：取垂直前视位。（3）病变关节的保护：多关节受累时

8、，尽可能使用大关节的活动（3）注意保持良好的关节位置。站立时头部应保持中立，下颌微收，肩取自然位，不下垂、不耸肩，腹肌内收，髋膝踝均取自然位。座位时采用硬垫直角靠椅，椅高为双脚平置地面。32.药物治疗：用药原则为选用可迅速控制炎症、预防关节损害的药物。根据病情变化可联合用药。一线药物，非甾体类消炎止痛药（NSAID）：可选择应用对乙酰氨基酸、布洛芬、双氯酚酸等。（2）二线类药物（DMARD）：又称为改变病情药物。 可以选择甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等。（3）三线药物-肾上腺皮质激素： NSAID 疗效不佳时短期加用泼尼松；重症者可短期使用大剂量泼尼松或地塞米松。（4）免疫调节剂：这类药主要促

9、进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定，一般与其他抗风湿药联合用，常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。（5）药物关节腔内注射：可采用糖皮质激素对病变关节进行关节腔内注射，但每一关节注射次数90%） ，类风湿因子阴性，血沉和 C-反应蛋白升高，50%患者血清碱性磷酸酶、肌酸磷酸激酶升高。5 诊断标准（1）1984 年纽约修订标准腰背部疼痛持续至少 3 个月，运动后可改善，不因休息而缓解。腰椎矢状面、额状面运动受限。5胸廓活动减少（与年龄、性别的相应正常值比较） ，呼吸差2.5cm。3 Keitel 功能试验 包括 Schober-Wright 征、指尖与地面的距离、枕墙距、胸围呼吸差

10、、单腿站立、下蹲等内容。最高分为 18 分，0 分为正常，分数越高表明功能障碍越严重。4 其他功能评定项目 包括相关疼痛评定、关节活动范围评定、肌力评定和心肺功能评定。【康复治疗】1 一般治疗 主要为正确休息姿势的保持，患者应卧硬床垫，枕头不能过高，以保持脊柱的生理曲度；每日应坚持俯位位 1 小时以上（从 30min 开始逐渐增加） ；俯卧位应将双脚悬置于床外，使踝关节保持中位。2 药物治疗 疼痛、僵硬感明显；急性或亚急性期；有全身症状，血沉快；C-反应蛋白升高；有关节外表现时，应采用药物治疗。首选非甾体类抗炎药，如消炎痛；若夜间疼痛或晨僵，可采用吲哚美辛栓50mg，其次可选用柳氮磺胺吡啶、雷

11、公藤。3 物理治疗运动疗法：可根据病变受累部位进行。一般包括脊柱的后伸、胸廓的扩张、四肢关节的活动和维持体位、纠正姿势的活动。脊柱后伸运动：包括举臂挺腰、仰头挺胸、俯卧后伸、半身俯卧撑和伏地挺胸撑起运动等。胸廓扩张运动：主要以规律性的呼吸训练和上背部伸展体操相结合，如双臂外展扩胸或双臂上举扩胸时吸气，还原时呼气，以保持较大的肺活量。四肢关节运动：主要以髋关节、肩关节、膝关节活动为主。髋关节运动以屈曲为主，肩关节活动以肩上耸和肩胛内收为主，膝关节活动可以通过下蹲运动与髋关节共同完成。维持体位和姿势纠正的运动：可在日常活动过程中进行。活动期可参考正确休息姿势的保持方法进行，髋关节受累出现屈曲挛缩时

12、也可用俯卧位方法。姿势纠正的运动包括：“四肢”位（手膝跪位） ，并向足跟方向后坐，向肩关节方向前俯，必要时可以爬行；站立时伸展颈部使枕部靠墙，上下滑动并轻度屈膝，以加强姿势；面朝椅背骑坐椅子进行胸椎旋转活动。肌力训练：若外周关节受累不显着，下肢的肌力训练可采用活动平板或爬楼装置进行的心血管训练程序；躯干和上肢的肌力训练可用划船器、滑雪装置。健身和体育锻炼：病情稳定、疼痛不明显者还可适当开展一些健身和体育锻炼，以助于保持柔韧性和肌力，健身和体育锻炼项目应选择促进良好姿势和腰背伸展的运动，如打网球、羽毛球、高尔夫球等，游泳是最理想的体育活动。在 AS 早期伴有原发腰背痛时，患者可打篮球、排球和网球

13、；在进展期，直立把手的自行车和游泳较为合适。进行健身和体育活动时，一些运动项目需要改良（如颈椎活动受限者游泳宜选择仰泳） ；健身和体育锻炼不能替代治疗性训练；不宜进行身体接触的运动项目以防止脊柱骨折的危险。注意事项：运动训练是终身的、个体化的，并且是在康复医师良好指导下进行的；运动量不要过度；运动幅度不要过猛；必要时可分次完成；疼痛加重时适当减少运动量；训练前应采用温热疗法、冷疗法、6按摩等缓解疼痛，促进关节活动。减轻疼痛的物治疗：可采用离子导入疗法、低中频脉冲电疗法、高频电疗法、超声疗法、磁疗法等，也可选用辐射热、传导热在内的各种热疗法。水浴疗法和水中运动：具有一定温度的水浴疗法可缓解疼痛、

14、解除肌痉挛、增加关节活动范围。借助水的浮力，可进行各种水中运动，以增强肌腱、韧带的柔韧性，并促进关节部位的炎症消退。方法：漂浮仰卧，放松训练；漂浮仰卧，四肢交替下压入水；半支撑仰卧，双腿交替下压、上抬；漂浮仰卧，双上肢向外、向上伸展；坐位，躯干左右转动，并逐渐双臂向前举和抓卧体操棍进行。水浴疗法和水中运动应 3次/周，以恢复活动、肌力和体能。4 作业治疗 AS 的 ADL 训练重点在于解决脊柱、髋关节、肩关节功能障碍所造成的日常生活能力不足或丧失，内容可有 ADL 训练、职业训练、娱乐训练和家庭、工作环境改建等。辅助器具如常把手工具和宽角度全景后视镜或聚光镜等可用于帮助脊柱活动受限患者完成功能

15、性任务。5 健康教育 这是康复的基础工作，让患者了解 AS 的自然史、各种常规治疗措施及其正确的原则，学会记录关键反应参数（如身高、扩胸度等） ，定期复诊随访。6 手术治疗 存在局部严重畸形（特别是髋膝等部位）时，可采用全关节置换术。7 并发症的干预上颈段失稳和上颈段骨折：上颈段失稳的治疗主要为缓解疼痛不适；保持和恢复关节活动度、肌力；帮助改良 ADL 活动，避免激惹颈痛。颈围常用于缓解不适和保护颈部。对于上颈段骨折，一般采用谨慎的制动即可；有进行性神经损害者可采用椎板切除术，不能外固定的骨折可采用脊柱融合术。肩周炎【诊断要点】1 症状疼痛：肩部疼痛多呈弥散性，可向颈、背、臂、手放散，夜间或肩

16、部活动时疼痛加重。活动受限:表现为穿衣、梳头、系裤、摸背等日常生活活动困难。2 体征肩关节活动功能障碍：表现肩关节各向的主动、被动活动范围减少，通常以前屈上举、外展、外旋、后伸及后伸内旋屈肘活动的受限为着。压痛：肱骨大结节、肱骨结节间沟、肩峰下喙突、肱二头肌肌腱附着处、大小圆肌及肩胛骨外侧缘等压痛。肌肉痉挛：可触及斜方肌、菱形肌、肩胛提肌等的痉挛及压痛。肌肉萎缩肌力减弱：在后期，肩周肌肉萎缩以肱二头肌、三角肌为着。【康复评定】主要为疼痛、关节活动范围和日常生活活动能力三方面的综合评定，常采用百分五级评定法（总分 100分，其中疼痛 30 分、关节活动度 30 分、日常生活活动能力 40 分） ，具体内容为：1 疼痛无痛：30 分；活动时疼痛但程度较轻：20 分；7不动时疼痛较轻，活动时加重，但可忍受，偶有夜间痛：10 分；疼痛难忍，夜间尤重，影响睡眠，需服止痛药：0 分。2 关节活动范围前屈上举（满分为 15 分）前屈上举150:15 分；120前屈上举40