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中国科学院中国科学院“西部青年学者西部青年学者”申请表申请表姓 名： 单 位： 申报类别： A 类 B 类 填表日期： 中国科学院人事局制中国科学院人事局制姓名性别出生年月出生地研究领域学历学位职称联系电话电子邮件起止时间 院校 专业 学位教育经历（从大学起填写，准确到月份）起止时间 单位 职务/专业技术职称工作经历（请按照时间正序填写全职经历，准确到月份）主持项目情况（按重要性填写，不超过 5 项）：代表性论文、论著（不超过 5 篇） 、主要获奖情况及国内外学术组织机构任职情 况主要学术贡献、创新成果及其科学价值或社会经济意义（简要概括，本栏限 1 页）：工作设想（包括获资助后拟开展的研究内容、研究目标、工作方案、预期成果及现有基 础、团队等，本栏限 1 页）：单位推荐意见： 负责人： 单位公章年 月 日分院专家评审委员会意见： 专家组负责人： 年 月 日 分院审批意见： 负责人： 单位公章年 月 日
