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1、茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程 检验申请批复单检验申请批复单承包单位：临漳县交通运输局公路站 合同号： 监理单位：河北路通监理咨询有限公司 编 号： 监表 10工程项目茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程工程地点及桩号具体部位检验内容要求到达现场检验时间承包人、递交日期、时间和签字现场监理人员收到日期时间和签字现场监理工程师评论和签字：是否进行下道工序：质量证明附件 施工原始记录汇总中间检查记录汇总试验报告汇总监理工程师签字：年 月 日承包人签字：年 月 日茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程 管道基础及管节安装管道基础及管节安装 现场
2、质量检验报告单现场质量检验报告单承包单位：临漳县交通运输局公路站 合同号： 监理单位：河北路通监理咨询有限公司 编 号： 监表 10工程名称茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程施工时间桩号及部位检验时间检验结果项 次检 验 项 目规定值或 允许偏差检测 点数合格 点数合格率检验频率 和 方 法1混凝土抗压强度和 砂浆强度（MPa）在合格标准内按 JTG F80/1 附录 D、F 检查2管轴线偏位 （mm）15经纬仪或拉线：每两 井间测 3 处3管内底高程 （mm）10水准仪：每两井间测 2 处4基础厚度（mm）不小于设计尺量：每两井间测 3 处 肩宽 （mm）+10，-5 5管座肩高 （mm）10
3、尺量、挂边线：每两 井间测 2 处宽度不小于设计 6抹带 厚度不小于设计尺量：按10%抽查检验结果：签字： 年 月 日审核意见：签字： 年 月 日茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程排水设施检查记录表排水设施检查记录表承包单位：临漳县交通运输局公路站 合同号： 监理单位：河北路通监理咨询有限公司 编 号： 监表 10轴线 偏位 （mm ）沟底 高程 （m ）顺直 度 （mm ）坡度 （%）断面 尺寸 （cm ）铺砌 厚度 （cm ）基础（座）垫层（厚/ 宽） （cm）勾缝 （cm）其他检 测项目名称设计或允许值桩号外观鉴定现场监理: 监理工程师：茶柳线茶棚至临漳县标
4、段大中修工程茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程 高高 程程 测测 量量 表表承包单位：临漳县交通运输局公路站 合同号： 监理单位：河北路通监理咨询有限公司 编 号： 监表 10工程部位水准尺读数（m） 桩号或部位后视前视视线高(m)实测高程 （m）设计高程 （m）误差 （mm）允许差 （mm）说明：测量： 记录： 复核：茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程 中（轴）线坐标测量记录表中（轴）线坐标测量记录表承包单位：临漳县交通运输局公路站 合同号： 监理单位：河北路通监理咨询有限公司 编 号： 监表 10工程部位测站XY后视XY实测坐标（m）设计坐标（m）偏差（mm）桩号位置XYXY（X2+ Y2）允许偏差 （mm）说明：测量： 记录： 复核：茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程茶柳线茶棚至临漳县标段大中修工程 砌体工程原始记录表砌体工程原始记录表承包单位：临漳县交通运输局公路站 合同号： 监理单位：河北路通监理咨询有限公司 编 号： 监表 10施工日期工程名称及桩号砌体部位砌体种类石料最小尺寸（mm）砌筑方法所用砂浆标号(MPa)砂 浆配合比尺寸是否符合要求施工是否符合要求外观鉴定质检员: 记录： 复核：
