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1、北京市科技计划课题申报信息表（“首都特色”专项 A 本）课题名称： 所属领域： 医疗卫生市科委主管处室：生物医药处起止年限：北京市科学技术委员会制二 年 月编 制 说 明（请填写前认真阅读本说明）1本信息表适用于申报北京市科委“首都临床特色应用研究”专项，由申报单位依据北京市科技计划项目（课题）管理办法组织编写。2本信息表统一采用宋体小四字体填写；确认所填信息真实、完整并经科研管理部门审查审查无无误误后将本信息表后将本信息表转换转换成成 PDF 文档（大小文档（大小不超不超过过 10M，且不可采用任何形式的文档保，且不可采用任何形式的文档保护护和加密）和加密），上传至“首都特色”专项申报系统。
2、请请确保确保转换转换后的文件未出后的文件未出现现缺缺页页、乱、乱码码和不能和不能读读取等情况。文件名称取等情况。文件名称规规范范为为： ：“课题课题名称名称-A 本本”。 。 3本信息表中所有栏目均需填写，凡无内容填写的栏目，请用“/”或“无”表示。第一次出现外文名词时，请写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。4快速伦理审查批件应扫描后以图片格式粘贴在本信息表中的相应位置。5申报医疗器械类研究的课题需将专利证书或者专利申请受理通知书扫描后以图片格式粘贴在本信息表中的相应位置。课题承担单位基本信息单位名称单位类型单位地址邮政编码单位传真电子邮箱单位负责人联系方式单位科技管理 部门负责人联系
3、方式课题负责人联系方式财务负责人联系方式联系人联系方式一、一、课题课题承担承担单单位、参加位、参加单单位、位、课题负责课题负责人、人、课题课题研究人研究人员员（可另加页）1、 、课题课题承担承担单单位名称位名称2、 、课题课题参加参加单单位位(非本非本单单位）位）单位名称主要任务分工3、 、课题负责课题负责人人（课题负责人应从课题承担单位产生）姓 名性别出生年月身份证号技术职称学 历从事专业职务电 话通讯地址邮政编码传 真电子信箱手机主 要业 绩（阐述课题负责人的研究经历和主要研究方向，说明与本课题相关的研究工作和获奖及成果、发表论文情况等。 ） 4、 、课题课题研究人研究人员员姓 名性别出生年月身份证号技术职称职务学 历从事专业主要分工工作单位二、快速二、快速伦伦理理审查审查批件批件（临床研究课题需提供所在单位伦理委员会快速伦理审查批件。 ）三、三、专专利利证书证书或者或者专专利申利申请请受理通知受理通知书书（申报医疗器械类研究的课题需附专利证书或者专利申请受理通知书。 ）
