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1、1 证券公司分支机构负责人 任职资格申请表申 请 人 拟 任 人 拟任职务 填表日期 中国证券监督管理委员会制2006年11月制2 填表须知： 一、本表适用于证券公司对符合证券公司董事、监事和高 级管理人员任职资格监管办法规定的拟任分支机构负责人提出 任职资格申请。 二、申请人应在拟任职务中注明拟任职分支机构名称和拟任 职务名称。 三、本表可手写，也可用电脑打印，但任职资格承诺必须由 拟任人本人亲笔签名。 四、对于表格中明确要求填写的栏目，申请人必须如实填写， 如不存在所列事项，必须注明“无” ，不得留有空白。表内空白 不够，可另附A4纸说明。五、表内的年、月、日一律用公历。 六、照片用近期一
2、寸彩色正面半身免冠照片。七、拟任人的联系电话须填写办公电话、家庭电话及移动电 话。 八、户籍所在地填写户籍所在派出所，办有暂住证的同时写 明办理暂住证所在派出所。 九、社会关系栏必须填列拟任人和配偶的父母、兄弟姐妹情 况以及拟任人父母的兄弟姐妹情况；如无，须注明。家庭主要成 员和主要社会关系中如有人员退休或去世，应注明其退休前或生 前所在单位及职务。十、学习简历从高中开始填写，起止时间须具体到月，如有3 在职攻读学历、学位的情况须注明“在职攻读” 。十一、工作履历要从首次参加工作开始填写，起止时间须具 体到月。拟任人的工作经历必须连续，如有特殊情况而发生不连 续的情形，应注明原因和事项。专业性
3、质应注明“证券、金融、 法律、会计或经济类工作” 。 十二、拟任人的亲属不能作为其学习经历和工作履历的证明 人。拟任人学习经历和工作经历的证明人必须注明有效联系电话 （包括移动电话） ，不得填列“失去联系”或空白不填。4 任职资格申请 证监局：本公司拟聘任 为 （分支机构名称） （经理/副经理） ，特向贵局提出对 的任职资格进行 审核。本公司已经对所报送的申请材料进行了审查，保证申请材料内 容真实、准确、完整，如存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，本 公司承担相关法律责任。 特此申请。申请人:（单位公章）年 月 日 5 申请证券公司分支机构负责人任职资格承诺 一、本人确认不存在现行法律、法规、
4、部门规章、规范性文件等规定的不得成为证券公 司高管人员和证券业从业人员的情形，符合证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格 监管办法 （证监会令第39号）规定的证券公司高级管理人员任职资格条件，未通过或试图 通过欺骗、隐瞒等非法方式取得证券公司高级管理人员任职资格。 二、本人已对证券公司经理层人员任职资格申请表 （适用于公司申请）的填表要求 进行了认真、仔细的阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导 性陈述或重大遗漏。 三、本人承诺，在取得证券公司高级管理人员任职资格后，认真学习有关证券市场法律 法规及中国证监会发布的各项规章文件，进一步掌握证券公司的管理知识，遵纪守法，
5、诚信 勤勉，使自己持续具备证券公司高级管理人员任职资格条件并能够胜任证券公司高级管理人 员职务。 四、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，将诚信守法、恪尽职守，审慎高效地 行使职权、履行义务，自觉遵守法律、行政法规和中国证监会的有关规定，主动配合、接受 中国证监会的监管，维护所任职公司及其客户的合法权益，在本人的职责范围内，对确保公 司客户资产安全负有责任，拒绝执行任何机构、个人侵害所任职公司及其客户合法权益等的 指令或者授意，发现有侵害所任职公司及其客户合法权益的违法违规行为时，将及时抵制和 制止，如确实无法制止的，将在第一时间向中国证监会报告。 五、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务
6、后，将切实履行法定和公司章程规定的职 责，促进公司建立健全内部控制和风险管理制度，确保相关制度有效执行，维护控制系统有 效运作，在本人的职责范围内对确保公司经营管理活动的合法合规性负有责任，对所分管业 务的违法违规行为承担领导责任。 六、本人承诺，在担任证券公司高管人员职务后，不从事任何与所任职公司存在利益冲 突的活动，不利用职权收受贿赂或者获取任何非法收入，不挪用或侵占所任职公司及其客户 的资产，不将公司或者客户资金借贷给他人，不以客户资产为本公司、公司股东或者其他机 构、个人债务提供担保。 如本人上述声明存在虚假陈述或发生违背上述承诺事项的行为，本人愿意承担相应法律 责任，并接受处罚。拟任
7、人：年 月 日6 姓名 性别 民族 曾用名 出生 年月日 国籍 身份证号 码照片（1 寸） 护照号码 境外长期居留权证 名 称和号码 最高学历 及学位 掌握的外语语 种及程度 职称 政治面貌 婚姻状况 身体状 况 出生地 户籍所在地 现住址 现任职单位 职务个 人 基 本 情 况 联系电话 家 庭 主 要 成 员 姓名 与本人关 系 国籍 境外居留权 证书名称及 号码 现工作或学习单位（单位全称及 所从事的工作） 职务7 主 要 社 会 关 系 姓名 与本人关 系 国籍 境外居留权 证书名称及 号码 现工作或学习单位（单位全称及 所从事的工作） 职务 学 习 简 历 起止时间 院校、专业 毕业
8、、结业、 肄业 证书号 码 证明人及联 系电话 8 最 近 五 年 的 专 业 培 训 情 况 起止时间 专业培训内容 培训组织机构 工 作 履 历起止时间 工作单位 工作内容 职务 专业性质 证明人及联 系电话9 任职资格条件 内容 是 否 情况说明 是否正直诚实、品行良好？ 是否熟悉证券法律、行政法 规、 规章以及其他 规范性文 件，具备履行职责所必须的 经营管理能力？ 是否具备大学本科以上学历 或取得学士以上学位？如否， 请说明是否满足学历可以放 宽至大专的条件。 是否从事证券工作三年以上， 或者经济工作五年以上？如 否，请说明是否满足工作年 限可以适当放宽的条件。10 是否具有证券从业
9、资格？如 是，请填写取得时间及证书 号码。如否，请说明是否满足 豁免证券从业资格的条件。 是否曾担任过证券交易所、 证券登记结算机构的负责人 或者证券公司的董事、监事、 高级管理人员，因 违法行为 或者违纪行为被解除职务， 自被解除职务之日起未逾五 年？如存在，请注明处分时 间、原因及内容。 是否担任过律师、注册会 计 师或者投资咨询机构、 财务 顾问机构、 资信评级机构、 资 产评估机构、 验证机构的专 业人员，因违 法行为或者违 纪行为被撤销资格，自被撤 销资格之日起未逾五年？如 存在，请注明处分时间、原因 及内容。11 是否属于“因 违法行为或者 违纪行为被开除的证券交易 所、证券登记结
10、算机构、 证券 服务机构、 证券公司的从业 人员和被开除的国家机关工 作人员”？ 是否属于“国家机关工作人 员和法律、行政法规规定的 禁止在公司中兼职的其他人 员”？ 是否因违法违规行为受到金 融监管部门的行政处罚执行 期满未逾三年？如受过， 请 注明处罚时间、原因及内容。 是否自被中国证监会撤销任 职资格之日起未逾三年？如 有，请注明撤销时间、原因及 职务。 是否自被中国证监会认定为 不适当人选之日起未逾两年？ 如有，请注明时间及原因。12 是否被中国证监会认定为证 券市场禁入者？如有，请注 明时间及原因。 是否受过工商、税务、公安、 银行等其它部门的处罚？如 受过， 请注明 处罚时间、原因
11、 及内容。 是否受过刑事处罚？如受过， 请注明处罚时间、原因及内 容。 近五年内是否受过党纪、政 纪处分？如受过， 请注明处 分内容与原因。 是否因涉嫌重大投诉或违法 违规行为而正在接受调查？ 如有，请详细说明。 拟离任的机构是否正在接受 有关部门的调查或正涉及到 重大的法律诉讼事项？如有， 请详细说明。13 是否曾被中国证监会及其派 出机构进行谈话提醒？如有， 请详细说明谈话提醒的原因、 内容、发生时间和次数？ 是否曾被中国证监会或中国 证券业协会或证券交易所公 开批评、公开 谴责？如有， 请 详细说明。 以前所任职证券公司是否出 现破产或被行政接管、关闭 的情况？如有，请详细说明。 以前是
12、否曾在证券公司工作 及具体分管什么业务？分管 该项业务期间是否出现过违 法违规行为或对证券公司的 经营造成风险？如有， 请详 细说明有关情况以及本人是 否负有责任。 是否有在境外金融机构从业 的经历？若有，是否有不良 记录？14 个人是否有 10 万元以上的 负债到期未清偿？ 个人参股、控股或以其他方 式控制的企业及营利性组织 是否存在重大负债到期未清 偿？ 是否曾担任过证券公司的高 级管理人员？如有， 请说明 原任职单位的离任审计结论。 近三年个人职业变动的情况 及原因？ 是否曾向我会申请过担任证 券公司管理人员任职资格？ 如未获批准或曾被撤销， 请 注明时间和原因。 其他需要说明的问题15
