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1、二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单适用对象:第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 7-14 天发病时间: 年 月 日 时 分 到达心内科时间: 年 月 日 时 分时间 住院第 1 天(030 分钟) 住院第 2/3 天(术前准备)主要诊疗活动 完成病史采集与体格检查 完成病历书写 病情的评价,交待病情 上级医师查房:明确诊断,制订诊疗方案评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症
2、,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外) 开始常规治疗 日常查房,完成病程记录 上级医师查房:确定冠脉造影和支架置入方案 完成上级医师查房记录 完善术前常规检查,复查异常的检验结果 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险,签署知情同意书、授权委托书(必要时) 检查抗血小板药物剂量 PCI 术前准备,术前医嘱 术者术前看病人,确认手术指征、禁忌证,决定是否手术重点医嘱长期医嘱:心内五科不稳定性心绞痛护理常规 I 级护理或特级护理 低盐低脂饮食 陪人一名 卧床 持续心电、血压监测 低流量吸氧 低分子肝素 肠溶阿司匹林 氯吡格雷联 阻滞剂(无禁忌证者常规使用) ACEI/ARB 钙拮抗剂 调脂治疗
3、 硝酸酯类药物 通便药 镇静药物 抗心律失常药物 静脉用药单硝酸异山梨酯 其他静脉用药其他疾病的相关药物治疗临时医嘱: 阿斯匹林 0.3g+氯吡格雷 0.3g(入院 30分钟内) 血常规+凝血常规 尿常规 大便常规+潜血 急诊生化 血清心肌损伤标记物 生化全项(或肝肾功能、血糖、血脂) 免疫八项+HIV 抗体 急心电图 胸片 超声心动图长期医嘱:心内五科不稳定性心绞痛护理常规 I 级护理或特级护理 低盐低脂饮食 陪人一名 卧床 持续心电、血压监测 低流量吸氧 低分子肝素 肠溶阿司匹林 氯吡格雷联 阻滞剂(无禁忌证者常规使用) ACEI/ARB 钙拮抗剂 调脂治疗 硝酸酯类药物 通便药 安定类药
4、物 抗心律失常药物 静脉用药单硝酸异山梨酯 其他静脉用药 其他疾病的相关药物治疗临时医嘱: 拟明日行冠脉造影支架置入术 明早禁食水 备皮 造影剂皮试 必要时检查:脑钠肽、D-二聚体、血气分析、24 小时动态心电图、活动平板 静脉滴注硝酸甘油 镇静止痛药:吗啡(必要时)主要护理工作 静脉取血 入院宣教 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 不稳定性心绞痛护理常规 预防造影剂肾病的宣教病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名住院第 3/4 天(手术日)术 前 术 后住院第 4/5 天(术后第 1 天)主要诊疗工作 住院医师查房,检测心率、血压、
5、心电图,完成术前病程记录 不稳定性心绞痛护理常规 检查抗血小板药物剂量 住院医师接诊术后病人,检查心率、血压、心电图,并书写术后病程记录 严密观察穿刺部位出血、渗血征象 观察病人不适症状,及时发现和处理 PCI 术后并发症 不稳定性心绞痛护理常规治疗 PCI 术后常规治疗 上级医师查房 完成上级医师查房记录 穿刺部位换药 严密观察病情,及时发现和处理 PCI 术后并发症重点医嘱长期医嘱:心内五科不稳定性心绞痛护理常规 同前临时医嘱: 今日行冠脉造影支架置入术 术前 30 分钟应用第一、二代头孢菌素(单纯冠造无需抗菌药物)术后临时医嘱: 心肌损伤标志物(TNT、TNI、CK-MB) 急心电图 静
6、脉水化治疗长期医嘱: PCI 术后护理常规 II 级护理 余同前临时医嘱: 心肌损伤标志物(TNT、TNI、CK-MB) 心电图 介入伤口换药(小)主要护理工作 不稳定性心绞痛护理常规 执行术前医嘱,建立静脉通道,术前药物 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作,注意水化预防造影剂肾病。 观察病人穿刺部位情况。 记录尿量,术后 4-6 小时800ml 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况病情变异记录无 有,原因:12无 有,原因:12无 有,原因:12护士签名医师签名时间 住院第 5/6 天(术后第 2 天) 住院第 6/7 天(术后第 3 天 出院日
7、)主要诊疗工作 上级医师查房,确定病人出院指征及出院后治疗方案 治疗效果、预后评估 完成上级医师查房记录 严密观察病情,及时发现和处理 PCI术后并发症 观察穿刺部位情况康复及宣教 住院医师查房,监测心率、血压、心电图,并完成出院前病程记录 书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首页 向患者及家属交代出院后注意事项,预约复诊时间 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 二级预防的方案重点医嘱长期医嘱: PCI 术后护理常规 II 级护理 余治疗同前出院医嘱: 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟) 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、 阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等 定期复查主要护理工作 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 冠心病预防知识教育 帮助办理出院手续 出院指导 出院后冠心病二级预防宣教病情变异记录无 有,原因:12无 有,原因:12护士签名医师签名