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1、 象 州 县 妙 皇 卫 生 院入院记录（一）科别：内科 住院号：1285姓名：龚 厚 籍 贯：象州年龄：36岁 婚 姻：已婚民族：壮族 职 业：农民性别：男 现 住 址：妙皇乡龚村入院日期：2010-10-17 记录日期：2010-10-17病史陈述者：患者本人 可靠程度:可靠主诉：头晕、头痛， 发热、咳嗽三天。现病史：患者自述，三天前因受凉后出现有发热，最高体温为 39，伴有畏寒、头晕、 头痛，少许咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无昏迷或抽搐，无心悸、气短等症。在当地私人诊所治疗无明显好转，为进一步治 疗即到我院门诊就诊， 门诊拟 “上呼吸道感染”收住院。病后
2、精神差，食欲、睡眠欠佳，二便正常。体重无明显变化。既往史：既往体健，无特殊病史，无高血压、冠心病等疾病史；否认糖尿病史；无药物、食物过敏史；无重大手术 外伤史；无输血史；预防接种史不详；其它系统回顾无特殊。家族史：家人均体健，无家族性传染病史及遗传病史可查。体 格 检 查T:39.5 P:85 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg 一般情况:发育正常，营养稍差，体型偏瘦,神志清,自主体位，查体 合作。身高:164cm, 体重 :51Kg。全身皮肤粘膜:无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣.浅表淋巴结:未触及肿大。头颅五官:外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼 睑无
3、下垂、浮肿，球 结膜未 见水肿， 睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。双耳粗 测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无 象 州 县 妙 皇 卫 生 院入院记录（二）科别：内科 住院号：1285溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明 显充血，扁桃体不大。颈部:无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部:胸廓对称，无胸廓扁平及桶状胸。肺部: 双肺呼吸动度正常，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺野未闻及显著罗音，未闻及胸膜摩擦音。心脏: 心前区
4、无异常隆起，无异常搏动，未触及震颤，心界不大，心 率 85 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未 闻及心包摩擦 音。腹部:平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及， Murphys 征阴性，麦氏点无 压痛，腹部叩鼓音，移动 性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音 4 次/分。肛门、外生殖器:未查。脊柱、四肢:无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张 力正常。神经系统:腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在，双 Barbinski征阴性，双 Hoffmann 征阴性，Kernig 征阴性。辅助检查暂缺入院诊断：急性上呼吸道感染。
5、入院时病例分型:A 型 签名：2010 年 10 月 17 日 象 州 县 妙 皇 卫 生 院科别：内科 住院号：1285病程记录2010-10-17 09:00患者, 龚厚,男,36 岁,因“头晕、头痛，发热 、咳嗽三天”于 2010-10-17-07:50 步行入院。一、患者有如下病史特点:1、患者青年男性,36 岁,病程三天。2、患者自述，三天前 因受凉后出现有发热，最高体温为 39，伴有畏寒、头晕、 头痛，少许咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无昏迷或抽搐，无心悸、气短等症。在当地私人诊所治疗无明显好转，为进一步治疗即到我院门诊就诊，门诊拟“上呼吸道感染”
6、收住院。病后精神差，食欲、睡眠欠佳，二便正常。体重无明显变化。3、既往史：既往体健，无特殊病史。4、入院查体:T:39.5 ，P:85 次/分，R:18 次/，BP:120/70mmHg，神志清, 双肺呼吸动度正常，双侧语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺野未闻及显著罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率 85 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及， Murphys 征阴性，麦氏点无压痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣 音 4 次/分。双下肢无水肿,病理征未引出。5、入院辅助检查:暂缺。二、初步诊断:急性上呼吸道感染。三、
7、诊断依据:1、患者青年男性,36 岁。病程三天；2、头晕、头痛， 发热、咳嗽三天；3、既往体健，无特殊病史；4、查体:T:39.5 , 双肺呼吸动度正常，双 侧语颤 正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺野未闻及显著罗音，未闻及胸膜摩擦音。象 州 县 妙 皇 卫 生 院病程记录科别：内科 住院号：1285四、鉴别诊断:1.流行性感冒：起病急骤，发热较高，全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分。泌物病毒分离和血清学检查，有助于鉴别。3.其它：其它肺部疾病日支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、等多种疾病可表现为类似咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。五、诊疗计
8、划:1.完善相关辅助检查:肝、肾功能检查,血三脂,水电解质,胸部 X 线，腹部 B 超检查。2.用头孢唑林钠及阿米卡星抗感染，双黄连等对症治疗。 签名：黄金来综合科主任查房记录2010-10-18 08:30 今日随黄金来主任查房,病史汇报如下:患者,龚厚,男,36 岁,因“头晕、 头痛，发热、咳嗽三天 ”于 2010-10-17-08:20 步行入院。 患者有如下病史特点:1.患者壮年男性,36 岁，病程短。2. 三天前因受凉后出现有发热，最高体温为 39，伴有畏寒、头晕、头痛，少许咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无昏迷或抽搐，无心悸、气短等症。在当地私人诊所治
9、疗无明显好转，为进一步治疗即到我院门诊就诊，门诊拟“上呼吸道感染”收住院。病后精神差，食欲、睡眠欠佳，二便正常。体重无明显变化。 3.既往体健，无特殊病史；4.入院查体:T:39.5 P: 92 次/分 R:20 次/分， BP:120/70mmHg，神志清,双肺呼吸音稍粗,双肺未闻及罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率 92 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，未及包 块，肝脾肋下未触及，Murphy s 征阴性，麦氏点无压痛，腹部叩鼓音，移 动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音4 次/分。双下肢无水肿,病理征未引出。5.入院辅助检查: 暂缺。入院辅
10、检回报:血常规:象 州 县 妙 皇 卫 生 院 病程记录 科别：内科 住院号：1285WBC 7.9109/L，RBC 5.281012/L，HGB 129g/L。尿常规:尿蛋白+2，肝、肾功能检查无异常。黄金来主任分析病情:患者壮年男性,病程短。有寒战高热,咳嗽、咳痰现象。肺部听诊未闻及罗音,尿蛋白+2，考虑“上呼吸道感染，急性 肾小球肾炎”可能性大。同时需跟流行性感冒及肺结核等病相鉴别。初步诊断:1.急性上呼吸道感染；2.急性肾小球肾炎。诊断依据:1、患者壮年男性,36 岁，病程短；2、头晕、头痛， 发热、咳嗽三天；3、既往体健，无特殊病史；4、查体:T:39.5 , 双肺呼吸动度正常，双
11、 侧语颤 正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗,双肺野未闻及显著罗音，未 闻及胸膜摩擦音5、尿蛋白+2。鉴别诊断:1.流行性感冒：起病急骤，发热较高，全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查，有助于 鉴别。3.其它：其它肺部疾病日支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、等多种疾病可表现为类似咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。诊疗计划:1.完善相关辅助检查:三大常规及肝肾功能、胸部 X 线检查，必要时需进行胸部 CT 检查及痰涂片检查；2.用头孢唑林钠抗炎，利巴韦林抗病毒，对症、支持等治疗。签名:2010-10-19 9:00今日查房，患者仍
12、有发热，咳嗽、咳痰， 头晕，伴有恶心、欲吐， 饮食、睡眠尚可，小便无稍减少。查体：T:39 P:92 次/分 R:20 次/ 分，BP:120/70mmHg，神清，两肺呼吸音稍粗，双肺未 闻及湿罗音，心 脏无特殊，余无异常。继续 原方案治疗。签名：象 州 县 妙 皇 卫 生 院科别：内科 住院号：1285出院记录姓名：龚 厚 入院日期：2010-10-17性别：男 出院日期：2010-10-20年龄：36岁 住院天数：2天入院科室：内科 出院科室：内科入院时情况：患者因“头晕、头痛，发热、咳嗽三天 ”于 2010-10-17-08:20 步行入院。既往体健，无特殊病史；入院查体：T:39.5，
13、神清，双肺呼吸音稍粗,双肺野未闻及干湿性罗音。心脏听诊无特殊，腹部无异常，N-S(-) 。入院诊断：急性上呼吸道感染。住院诊疗经过：入院完善检查：Blood Rt：WBC 7.910 9/L，RBC 5.281012/L，HGB 129g/L。尿常规:尿蛋白+2 ，肝、肾功能检查无异常。乙肝两对半（-），血三脂、凝血四 项无异常，给予头孢唑林钠抗感染，利巴韦林抗病毒，同时对症、支持治 疗，患者仍有发烧，咳嗽、咳痰无明显缓解，伴有恶心、欲吐；建议患者到上级医院进一步检查治疗。出院诊断：1.急性上呼吸道感染；2.急性肾小球肾炎。出院时情况：患者发热、咳嗽、咳痰症状无明显好转，伴有心闷、欲吐，一般情况尚可。出院医嘱：建议到上级医院进一步检查治疗。 签名：
