《手术知情同意的实施及改进效果分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术知情同意的实施及改进效果分析（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、手术知情同意的实施及改进效果分析 邱萌 邹毅 邹永光 彭清臻 邱克 屠燕屏 李睿 孝感市中心医院/武汉科技大学附属孝感医院 摘 要： 目的 探讨综合性三甲医院手术患者知情同意改进实践的干预效果, 进一步确保医疗安全, 改善医患关系。方法 根据上一轮 PDCA 循环中手术患者知情同意过程的实施缺陷, 使用六步法的医疗质量“闭环”管理, 采用强化医学人文知识培训和医疗质控, 选取一组医生两年同期手术患者的运行病历评估和患者态度调查, 将改进前与改进后进行自身比较。结果 在知情同意实践过程中, 医生的法制意识、医患柔性沟通、知情同意书的执行、患者的满意度及依从性都有显著改进, 大多数差异有统计学意义
2、 (P0.05 或 P0.01) 。结论 医疗知情同意的过程, 需要外科医生注重与患者的柔性沟通, 同时完善落实知情同意告知内容, 最后达到规范知情同意书的刚性执行。关键词： 知情同意; 医患关系; PDCA 循环; 柔性沟通; 刚性执行; 基金：湖北省卫生计生委科研立项护理专项 (编号:WJ2015HB028) Implementation of Informed Consent and the Effects of ImprovementQIU Meng ZOU Yi ZOU Yongguang PENG Qingzhen QIU Ke Tu Yanping Li Rui The Cent
3、re Hospital of Xiaogan, Wuhan University of Science and Technology; Abstract： Objective To explore the intervention effect of improved informed consent practice in first-class comprehensive hospitals so as to ensure medical safety and improve the doctor-patient relationship. Methods There were some
4、implementation defects of informed consent process in the last round of PDCA cycle. So this time, the six-step medical quality management method was used, and medical humanities knowledge training and medical quality control were strengthened.We assessed the medical records of patients who had under
5、gone surgeries by the same surgeon at a period of two years and made an investigation into the patients attitude. Then the situation before the improvement was compared with that of the post improvement period. Results During the process of implementation of informed consent, doctor s law consciousn
6、ess, doctor-patient flexible communication, carrying out of informed consents, and patients satisfaction and compliance have been significantly improved ( P 0. 05 or P 0. 01) . Conclusion The rigid implementation of informed consent asks surgeons to pay attention to their flexible communication with
7、 patients and inform patients what is on the informed consent for the ultimate purpose of meeting the regulated requirements in the informed consents.Keyword： Informed Consent; Doctor-patient Relationship; PDCA Cycle; Flexible Communication; Rigid Implementation; 近年来, 中国社会仍然处于转型升级的关键阶段, 社会矛盾日益凸显, 其中
8、, 医患纠纷的产生和频发, 正是社会矛盾在卫生系统的集中体现1。医患关系不和谐, 各种问题和矛盾层出不穷。随着患者维权意识的加强, 患者对医方有不满情绪, 大部分会进行投诉, 如果处理不当, 一部分投诉会变成纠纷, 演变成医闹, 甚至升级为伤医事件。医生却因为工作强度大、风险大、压力大, 合法权益 (尤其是人身安全权) 等因素得不到保障, 陷入深层的疑惑和困扰。如何缓解紧张的医患关系是一项复杂而综合性的课题。本文从侵权责任法入手, 先从医方的角度改善管理环节, 重点在医院医疗质量控制管理环节中寻找改善医患关系的切入口, 选取了手术知情同意的实施过程进行干预及分析。现阶段由于医疗知情同意书能达到
9、尊重患者知情同意权和帮助患者理性选择治疗方案的目的而倍受重视2。现有法律法规对医务人员的告知义务虽然有明确的规定, 但要求过于原则、笼统。同时临床医生医学人文精神尚存在着欠缺3, 尤其是急危重症手术病例多的临床外科, 时间紧任务重, 医患沟通过程更直接与粗放, 致使医患的手术知情沟通过程和“知情同意书”的执行状况, 存在各种缺陷及不足4。该院采用美国医学会建议的医疗告知标准内容与评价指标和以侵权责任法第 55 条为依据, 制订医疗告知内容的评价量化指标, 并通过科教培训和医疗质控的有效干预, 发挥培训+质控2 的作用, 从而达到改进的 5 个目标, 即医生的法制意识、医患柔性沟通、知情同意书的
10、刚性执行、患者的满意度及依从性都有着显著改进, 进一步改善医患关系、确保医疗安全。1 对象与方法1.1 研究对象选择外科临床医生 30 名, 年龄 (366) 岁。在两年中, 每年定期人均抽查手术分级 23 级的运行病历 4 份, 120 份/年。将 2016 年 1 月6 月份和 2017 年1 月6 月份同期的 23 级手术运行病历进行对比, 将改进前和培训督查改进后的效果进行自体比较, 并采用现场查看, 对知情同意实施过程进行评估, 同时调查医生管床的患者及家属, 了解医患知情同意沟通告知的整个过程。两年同期病历的手术分级及其相对应的患者和家属状况均无统计学差异。1.2 干预及改进方法1
11、.2.1 开展 PDCA 循环5“闭环”质量质控。成立知情同意质控小组, 并进行“顶层设计”方案, 按发现问题归因分析要因确认提出方案修订方案形成规范等 6 个步骤进行工作部署, 在第 1、2 两个环节运用头脑风暴集体智慧, 在第 3、4 环节进行因果关联行科学确认, 在 5、6 环节进行循证据重应用效果。在干预过程中, 找出在 2016 年 1 月6 月份督查中存在的问题, 针对问题作出改进计划:科教科进行专项医学人文培训学习;医务科开展“临床科室每月考评”, 规范知情同意书内容的执行, 实行督查与自查相结合的质控并持续改进;将 2017 年 1 月6 月份作为改进后效果评价时间点, 与上年
12、改进前的数据进行比较, 作同期评价。1.2.2 重点培训柔性管理6沟通的方法。举办沟通的艺术医学与人文知情同意中的沟通等专题讲座和学习班, 进行话剧角色表演;病房设立学习园地, 进行健康宣教, 帮助病患屏蔽掉网上虚假医疗广告;开展评选患者的好医生等活动;医生为患者制作简单、生动的不同病种科普视频, 讲解各种医疗原理绘本, 反复播放治疗方案。实施治疗前, 医患当面沟通并进行治疗前“双录”。1.2.3 培训督查后医生实施改进措施, 注重柔性沟通及知情同意告知内容的完善性与规范性, 最后成文签字, 使患方对知情同意沟通过程的满意度和遵医嘱的依从性显著提高。1.3 观察指标调查改进前与改进后医生对患者
13、知情同意内容告知率、医生知情同意过程执行情况、医生相对应患者的态度等指标。1.4 统计方法数据采用 SPSS 17.0 软件进行数据处理, 计数资料用 X 检验, 以 P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 改进前与改进后医生知情同意内容告知率比较见表 1。2.2 改进前与改进后医生知情同意过程执行情况比较见表 2。2.3 知情同意过程中改进前与改进后医生相对应患者的态度比较见表 3。表 1 改进前与改进后医生对患者知情同意内容告知率比较 下载原表 表 2 改进前与改进后医生知情同意过程执行情况比较 下载原表 表 3 知情同意过程中改进前与改进后医生相对应患者的态度比较 下载原表 3
14、 讨论知情同意是法律条款、伦理原则和医患关系的三位一体, 指临床诊治医师对患者实施侵入性或风险较大的医疗行为之前, 向患者提供诊治方案的益处、危险性及可能发生的意外情况等医疗信息, 以此制定治疗方案, 使患者充分理解并能够自主选择决定7。知情同意书的作用有三方面, 一是对患者知情同意权的保障, 二是医疗机构告知义务的履行, 三是证明患者知情同意的行使和医疗机构告知义务的履行。其不仅是医疗机构尊重患者知情权的一种表现, 同时也是在发生医患纠纷、医疗诉讼时的重要证据之一8。对于医生落实知情同意的告知内容, 除不接受医疗建议的效益外, 各项均有提高, 其中“疾病诊断、拟定医疗方案目的、风险、效益以及
15、替代医疗方案、风险和不接受医疗建议的风险”等项均有提高, P0.05 或 P0.01;但在改进后“拟定医疗方案目的、效益”的告知率分别是 88.33%、71.67% (见表 1) , 这对于目前患者住院有医保、农合、自费等多种付费方式, 必须完全理解拟定医疗方案后再做选择的需求是不够的。在改进后“替代医疗方案、风险、效益”分别是 75.00%、20.83%、2.50%, 并且“替代医疗方案”只体现了“是”与“否”的选择, 没有具体到应该采用何种方法, 这样极易造成医患纠纷。因为医学领域随时存在不可预知的风险, 尽管医患已签订了知情同意书, 如果在医疗行为中遇到未曾估计到的情况, 按执业医师法要
16、求, 从生命健康权出发医务人员应从患者健康利益最大化考量, 如临时改变治疗方法、扩大手术范围等, 如果无法及时获得知情同意时, 医生的执业风险将大大增加, 以侵权责任法等现行的法律为依据是难以获得免责的。再则, 患者的最大利益是一个很难把握的概念, 因患者的价值观、文化传统、宗教信仰等因素的不同, 医务人员的选择不能代替患者的选择, 医疗行善应以知情同意为基础9, 因此落实替代医疗方案是十分必要的, 必须重视起来。充分告知不接受医疗建议的效益, 是使患者做出不选择“拟定医疗方案”的前提, 避免了过度或者无意义的医疗, 但改进前与改进后在此告知方面都为零, 更应该引起医方管理层面的高度的重视。医患“柔性沟通”是从柔性管理6衍生出来的概念, 指医患双方在平等交流前提下, 采用非强制性、人性化的方式进行沟通。柔性沟通可以缩小双方在医疗认知、病痛感受等方面的“鸿沟”, 在患者心里产生一种潜在的说服力, 从而减
