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1、肾细胞癌诊断治疗指南（2011 年第 1 版）-转载发表者： 陈小楠 9260 人已访问肾细胞癌诊断治疗指南（2011 年第 1 版）本指南参考吴阶平泌尿外科学 1，欧洲泌尿外科协会（european association of urology, EAU） 2和美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network, NCCN） 3的肾细胞癌诊治指南制定，所推荐的方案具有、级循证医学证据水平（表-1）。表 1 循证医学推荐分级及证据分级水平推荐分级 证据水平 依据A a 相关随机对照研究的系统评价或 Meta 分析。b 至少有一个设计合理的随机对照研
2、究结果B a 至少有一个设计合理的非随机对照研究结果b 至少有一个设计合理的单项队列研究a 病例对照研究的系统综述b 单项病例对照研究C 系列病例分析及质量较差的病例对照研究D 没有分析评价的专家意见。肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的 80%90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。一、流行病学及病因学肾癌约占成人恶性肿瘤的 2%3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家 1。我国各地区肾癌的发病率及死亡率
3、差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县 19882002 年肿瘤发病及死亡资料显示：1998-1992 年、1993-1997 年、1998-2002 年 3 个时间段肾及泌尿系其它恶性肿瘤(肾盂、输尿管、尿道)恶性肿瘤的发病率分别为 4.26/10 万、5.40/10 万、6.63/10 万，肾及泌尿系其它恶性肿瘤发病率呈现逐年上升趋势；男女患者比例约为 21；城市地区高于农村地区，两者最高相差 43 倍 4-6。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄 5070 岁。肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟 7、肥胖 8、高血压及抗高血压治疗 9等有关（证据水平a
4、），遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的 24%1-3, 10。 不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级 B）。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。二、病理 大体绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%20%为多发病灶，多发病灶病例常见于遗传性肾癌以及肾乳头状腺癌的患者 10。肿瘤多位于肾脏上、下两极，瘤体大小差异较大，直径平均 7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧发病者（先后或同时）仅占散发性肾癌的 2%4%10。国内统计 1975 例肾癌患者临床资料结果显示：初诊肾癌患者肿瘤最大径 0.5cm30cm，平均值为 5.4cm11。 分类过去的 20 多年中，WHO 共
5、推出 3 版肾脏肿瘤分类标准，以往应用最广泛的是 1981 年WHO 分类标准( 第 1 版)，此分类标准中将肾细胞癌分为透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状腺癌、肉瘤样癌、未分化癌 5 种病理类型。1997 年 WHO 根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准 12(第 2 版)，此分类将肾癌分为透明细胞癌（60%85%）、肾乳头状腺癌或称为嗜色细胞癌（7%14%）、嫌色细胞癌（4%10%）、集合管癌（1%2%）和未分类肾细胞癌（证据水平a）。取消了传统分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌 2 种分型。根据形态学的改变肾乳头状腺癌分为型和型 2型 13,14。国内统计 1699 例患
6、者临床资料结果显示：透明细胞癌占 89.6%、乳头状肾细胞癌占 5.8%、嫌色细胞癌占 3.4%、集合管癌占 0.2%、未分类肾细胞癌占 1%11。2004 年 WHO 对 1997 年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改( 第 3 版) ，保留了原有肾透明细胞癌、肾乳头状腺癌（型和型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌 4 个分型，将集合管癌进一步分为 Bellini 集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。并将传统分类中的颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌，对各亚型中的肉瘤样癌成分在肿瘤组织中所占比例进行描述。推
7、荐采用 2004 年 WHO 肾细胞癌病理分类标准 15（推荐分级 B）。 组织学分级以往最常用的是 1982 年 Fuhrman 四级分类 16。1997 年 WHO 推荐将 Fuhrman 分级中的、级合并成一级为高分化、Fuhrman级为中分化、Fuhrman 级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准 12（推荐分级 B）。 分期2009 年 AJCC 对肾癌 TNM 分期进行了修订，与 2002 年版肾癌 TNM 分期相比有 4 点变化： T2 期进一步分为 T2a (7 cm肿瘤最大径10 cm) 与 T2b (肿瘤最大径10 cm)。肾上腺受
8、侵由（T3a ）修改为 T4(肾上腺受侵) 与 M1(肾上腺转移)。肾静脉瘤栓由 T3b期降为 T3a 期。 淋巴结转移由 N0-2 简化为 N0(无淋巴结转移)与 N1(有淋巴结转移) 。2009 年 AJCC 定义肾脏的区域淋巴结包括：肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。推荐采用 2009 年 AJCC 的 TNM 分期和分期（表-2、-3） 17（推荐分级B）。表-2 2009 年 AJCC 肾癌的 TNM 分期分期 标准原发肿瘤(T) TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤的证据T1 肿瘤局限于肾脏，最大径 7cmT1a 肿瘤最大径 4cmT1b 4cm肿瘤最大径 7c
9、mT2 肿瘤局限于肾脏，最大径 7cmT2a 7cm肿瘤最大径10cmT2b 肿瘤局限于肾脏，最大径10cmT3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜T3a 肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦脂肪（肾盂旁脂肪），但是未超过肾周围筋膜T3b 肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉T3c 肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺区域淋巴结(N)NX 区域淋巴结无法评估N0 没有区域淋巴结转移N1 单个区域淋巴结转移N2 一个以上的区域淋巴结转移远处转移(M)MX 远处转移无法评估M0
10、 无远处转移M1 有远处转移表-3 2009 年 AJCC 肾癌分期分期 肿瘤情况I 期 T1 N0 M0期 T2 N0 M0期 T3 N0 或 N1 M0T1，T2 N1 M0期 T4 任何 N M0任何 T N2 M0任何 T 任何 N M1三、临床表现目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征” 临床出现率已经不到 15%，这些患者诊断时往往为晚期 1,10。国外报道无症状肾癌的发现率逐年升高（约占 50%） 10。10%40%的患者出现副瘤综合征 18，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症
11、、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。国内 23 家医疗中心统计 2007 年 8 月至 2008 年 10 月收治的1975 例初诊肾癌患者临床资料分析结果显示：男: 女为 2.1:1。患病年龄 2 岁93 岁，平均年龄为 54.54 岁，高发年龄 41-70 岁。无症状肾癌占 62.7%。临床表现发生率依次为腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血压（12.7% ）、贫血（ 12.8%）、消瘦（11.8% ）、肾功能异常（9.1%）、肝功能异常（7.5%）、肿物（7.0%）、发热（5.5% ）、血小板计数不正常（5.1%）、其他
12、（21.7%）。术后病理评价结果显示： pT1（63.8%）、pT2（23.0% ）、 pT3（10.2%）、pT4（2.9%）。pN0(85.6%)、pN1 （4.1% ）N2（2.3% ）Nx(8.1%)。M1（8.9%）。在转移性肾癌患者中转移的脏器发生率依次为肺脏转移 48.4%、骨转移 23.2%、肝脏转移 12.9%、肾上腺转移 5.2%、皮肤转移 1.9%、脑转移 1.3%、其他部位 7.10%。其中 11.9%的患者为多脏器转移 11。四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。推荐必须包括
13、的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（推荐分级 C）。推荐必须包括的影像学检查项目 腹部 B 超或彩色多普勒超声，胸部 X 线片（正、侧位）、腹部 CT 平扫和增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部 CT 平扫和增强扫描及胸部 X 线片是术前临床分期的主要依据（推荐分级 A）。推荐参考选择的影像学检查项目 在以下情况下推荐选择的检查项目。腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾图或 IVU 检查指证：未行 CT 增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：有相应骨症状；碱性磷酸酶高； 临床分期期的
14、患者(证据水平 b)；胸部 CT 扫描检查指证：胸部 X 线片有可疑结节；临床分期期的患者(证据水平 b) ；头部 MRI、CT 扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者(证据水平b) ；腹部 MRI 扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或 CT 检查提示下腔静脉瘤栓患者(证据水平 b) 。有条件地区及患者选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋 CT 及 MRI 扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET ）或 PET-CT 检查费用昂贵，主要用于发现
15、远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。肾穿刺活检与肾血管造影检查 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限 (证据水平a)。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（13 个月）随诊检查。对年老体弱、或有手术禁忌症的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌患者需化疗或其他治疗（如射频消融、冷冻消融等）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。五、治疗综合影像学检查结果评价临床分期(clinical stage grouping，cTNM)分期，根据 cTNM 分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pathological stage grouping，pTNM）评价，如 pTNM 与 cTNM 分期有偏差，按 pTNM 分期结果修订术后治疗方案。局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。根治性肾切除手术 是得到公认可能治愈肾癌的方法 19-23。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。40 多年来，对采用经典根治性肾切术治疗肾癌的观念已经发生了部分变化，特别是在手术切除范围的变化(如选择适当病例实施保留同侧肾上腺根治性肾切除术、保留肾单位手术)已经达成共识，治疗方式也不再是单一的开放性
