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1、经阴道全子宫切除术 39 例临床分析中国四川省广元协和医院（628017） 江小平【摘要】目的：应用经阴道全子宫切除术，对 39 例子宫脱垂伴阴道壁膨出 38 例及 1 例子宫平滑肌瘤并卵巢冠囊肿患者进行手术治疗。以探讨经阴子宫切除术式之操作要领，从而提高手术成功率，结果：术中尿道损伤 1 例，经立即修补后痊愈，手术近期疗效达100%。随访 28 例，除 1 例阴道前壁复发外，余 25 例远期手术疗效优良率达 89.74%。结论：采用经阴道全子宫切除术，治疗子宫脱垂及子宫良性病变，只要适应症选择恰当，操作掌握要领，其术中安全性高、术后进食早、活动早、机体康复快、近、远期疗效皆优良。关键词 经阴
2、道全子宫切除术 适应症手术操作要领经阴道全子宫切除术（简称 TVH）在我国开始于 1938 年1，我院施行（自 1977 年 6 月2010 年 4 月施行此术）此术已有 33 年历史。现将此 39 例子宫经阴道切除术进行临床分析，着重探讨术式适应症及操作要领。临 床 资 料一、一般资料年龄 4061 岁，平均 53.6 岁；全组均系经产妇，平均产次 4次；本组适应症：除 1 例系子宫肌瘤并发右卵巢冠囊肿，阴道后壁中度膨出外，余 38 例均系子宫脱垂并阴道壁膨出，其中子宫脱垂轻型并中度膀胱膨出 8 例、重型并重度膀胱膨出 8 例；II 度子宫脱垂重型并阴道前、后壁中度膨出 13 例；III 度
3、子宫脱垂并中度膀胱膨出 4 例、并重度阴道前后壁膨出 6 例。二、手术方法及步骤（一）患者取膀胱截石位，臂部稍抬高并向前方凸出；术野消毒铺巾后，将小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上；导尿后以爪钳牵宫颈于阴道外口；向宫颈粘膜下注入肾水（1：1000 肾上腺素 0.2mg 加入生理盐水 50ml）形成水垫。（二）用金属尿管导尿并测膀胱内界后作阴道壁切口，作法视有否子宫脱垂而定；有子宫脱垂伴阴道前壁膨出者，可自尿道口下11.5cm 处开始作梨形切口，两侧向下斜形至宫颈旁边 1cm，深达膀胱筋膜，继之沿梨形切口顶端，先锐性分离上 1/3，继而向下顺膀胱阴道间隙分离下 2/3，并剥离切口两侧粘膜达膀胱柱；对非子
4、宫脱垂者，则于膀胱沟下 0.5cm，横形切开宫颈前唇粘膜全层，继之提起切口上缘（伴阴道前壁膨出者则提起膀胱前壁） ，切开膀胱底下界与宫颈间的较致密的膀胱宫颈韧带；再分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱达子宫膀胱反折腹膜，同时暴露出膀胱侧窝。（三）顺宫颈前唇切口两侧向宫颈侧后方延长，汇合成环形切口，提起宫颈后唇粘膜切缘，分离宫颈直肠间隙达子宫直肠陷窝腹膜，并暴露直肠侧窝，依次逆行钳夹断扎主、骶韧带，保留缝线。（四）下牵子宫，上拉膀胱底，暴露反折腹膜并切开，切缘中点缝线作标志，随即暴露并切开子宫直肠陷窝腹膜，切缘亦缝标志线。（五）紧贴宫颈上部外侧达子宫狭部、钳夹、切断、双重缝扎子宫动脉。（六）进一步下牵子宫
5、，紧贴宫体下段钳夹、切断、缝扎阔韧带基底部及宫旁组织。继之再将宫体自腹膜切口翻出，以指入盆腔检查附件后，即依次钳夹断扎圆韧带，卵管及卵巢固有韧带（需切除附件者则不断扎卵管，卵巢固有韧带而仅断扎骨盆漏斗韧带） 、阔韧带和宫旁组织、摘除全子宫。（七）暴露腹膜切缘，先缝合两侧角，并同时穿过子宫附件及各韧带断端，将其固定留置于腹膜外，然后以 4 号丝线连续缝合关闭盆腔。（八）查创面无出血后以 1 号肠线连续扣锁缝合阴道壁切口，但对有阴道壁膨出者，则行盆底修补术后再缝合阴道切口。三、术后处理术后留置导尿管 48 小时，阴道油纱卷填塞 24 小时取出，全身支持治疗，注射抗生素，鼓励饮水，早期离床活动，术后
6、三月，半年，一年，二年随访。手 术 效 果手术时间平均 2.5 小时，术中出血平均 200ml，术后 24 小时进食全流，术后 48 小时离床活动，术后发热38.5，平均三日内恢复正常，术后阴道切口除 1 例延期愈合外，余均为一期愈合，术中虽有 1 例，因以金属尿管探膀胱内界不慎致尿道穿通伤，但经立即修补，术后优良愈合。本组平均住院天数 8 天，近期手术疗效达 100%。二年随访 26 例，随访率为 70.27%，远期疗效为优者 25 例，均自述无何不适，局部解剖恢复正常，术后性生活有不同程度之改善。仅 1 例远期疗效欠佳，该患者在术后一年，再次呈现阴道前壁膨出，本组手术远期疗效优良率达 96
7、.15%。讨 论一、TVH 的优点此术式无需作腹壁切口，可减少受术者的恐惧心理，尤为体质较弱之老年患者所乐于接受，兼之因盆腔暴露时间短，对腹腔脏器干扰少，故术后肠道功能恢复快，进食早，下床活动早，机体康复快。二、TVH 的适应症这各手术，除子宫脱垂作为适应症首选外，以下病患亦可列为TVH 之相对适应症：经长期保守治疗无效的顽固性功血；经阴切除无困难的宫颈或宫体肌瘤；重度宫颈炎伴月经过多；葡萄胎刮宫后预防性子宫切除；宫内膜息肉或腺瘤型增生过长；宫颈或宫内膜不典型增生或原位癌；绝经后子宫出血，排除宫颈癌或宫体癌者。但要求具有手术指征之患者，尚必须具备阴道无狭窄、子宫3 月宫内妊娠大、子宫颈牵出试验
8、阳性（将宫颈能牵出达阴道外口）等三项条件，如其中有任一项不合格者，则均应视为本术式之禁忌。三、TVH 的操作要领（一）行宫颈阴道粘膜切开前，应先在粘膜下注入含肾上腺素的生理盐水稀释液，使之形成水垫；切口要逐渐由浅而深达粘膜全层，并露出宫颈前筋膜，只有如此，切口出血方可大大减少，且使膀胱易于剥离。（二）实践观察到：宫颈前方之膀胱宫颈间隙，距宫颈外口为45cm，宫颈后方之直肠宫颈间隙距外口为 22.5cm，宫颈两侧主韧带前方之膀胱侧窝，距外口为 34cm，其后方之直肠侧窝距外口为 45cm，在阴道膀胱间隙和宫颈膀胱间隙之间，有一层较致密的膀胱宫颈筋膜（阴道上隔） ，术者应掌握这些解剖特点并应用于术
9、中，当分离膀胱宫颈间隙前，应将阴道上隔切开，才能顺利进入膀胱宫颈间隙，而在上推膀胱的同时应打开膀胱侧窝，分离直肠宫颈间隙的同时，应打开直肠侧窝，如此，方可使环形切开的宫颈粘膜充分离开宫颈，并显露出与宫颈相连之各韧带及宫颈前后方腹膜。 （三）当逆行断扎主骶韧带下段后，应下牵宫颈上拉膀胱底，方易于见到子宫膀胱反折腹膜；如因宫颈延长致寻找反折腹膜困难时，可先切开子宫直肠陷窝腹膜，以指入盆腔顶起膀胱窝中的反折腹膜，则可达顺利切开之目的。（四）处理子宫动脉，最好从主韧带上方的疏松组织中将其游离出来，单独进行结扎，如有困难，可将子宫向下及一侧牵引，暴露出主韧带上部后，宜以拇、食指于子宫狭部外侧疏松组织中，
10、扪及子宫动脉跳动及输尿管与子宫动脉交叉处位置后，再以血管钳紧贴宫颈，深达子宫狭部钳夹、切断、双重缝扎子宫动脉2。（五）遇子宫体自盆腔内牵入阴道困难时，应寻找并针对发生原因进行处理：如系腹膜切口过小则延长扩大切口；系子宫后倒所致，则顺势自子宫直肠陷窝腹膜切口挽出子宫；而系宫体与相邻组织粘连所致者，则先松懈粘连而后即可将宫体顺利牵出3。参考文献1、张永秀，吴宇芬等，非脱垂子宫经阴道切除 440 例临床分析，中华妇产科杂志，1985；20：2942、苏应宽，刘新民，妇产科手术学，第二版，北京人民卫生出版社，1994；1233、江小平，手术治疗子宫脱垂 111 例临床分析，实用妇产科杂志，1995，11 期增刊：189
