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1、- 1 -现 名 性 别 民族姓名 曾用名 出 生年月日学 历 学 位 .职 务 工资情况原 籍出 生 地身 体 健康 状 况何时何处 参加革命 工 作何时何处何人介绍加入中国共产主义青年团何时何处何人介绍加入中国共产党，何时转正何时何处加入何民主党派，担任过何职务- 2 -建国前，何时何地参加过何种进步组织与团体何年何月至何年何月在何处参加过何种政治理论与业务的培训熟悉何种业务与技术，有何工作业绩、创造发明、科研成果和著作- 3 -何时何处曾由何部门授予何业务技术职称，有何专业技术职务的任职资格懂何种外国的语言与文字，熟练程度如何懂我国何种民族的语言与文字，熟练程度如何有何特长和爱好- 4
2、-何时何处参加过何学术团体，担任过何职务何时何地参加过哪些国际性的政治、经济、科技、文化等活动何时何处何原因受过何种奖励- 5 -何时何处何原因受过何种处分历史上有无被捕、被俘、脱党、脱队和失掉组织关系等情况，有何结论参加过何种反动组织，担任过何职，有何结论“文化大革命”中犯有何种错误，组织意见如何- 6 -姓名 出 生年月日 民族学历 学 位 党派原籍配偶现在何处任何职务工资情况家庭主要成员姓名、单位、职业和政治等情况其他成员国内外主要社会关系的姓名，在何处从事何种职业，关系如何- 7 -学 习 简 历年月日至年月日 何学校何专业毕 、结肄业 证明人- 8 -参 加 革 命 工 作 前 后
3、履 历年月日至年月日 在 何 地 区 何 部 门 任何职 证明人- 9 -参 加 革 命 工 作 前 后 履 历年月日至年月日 在 何 地 区 何 部 门 任何职 证明人- 10 -参 加 革 命 工 作 前 后 履 历年月日至年月日 在 何 地 区 何 部 门 任何职 证明人- 11 -参加人民代表大会、政治协商会议、中国共产党及民主党派、群众团体代表大会的情况年 月 日 会 议 名 称 身份及职务- 12 -参加人民代表大会、政治协商会议、中国共产党及民主党派、群众团体代表大会的情况年 月 日 会 议 名 称 身份及职务- 13 -其 他 需 要 说 明 的 问 题填表人签名盖章 年 月 日审查机关盖章年 月 日
