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1、乳腺癌手术方式的回顾与选择来安县人民医院 外科 副主任医师 盛晓梅外科手术是治疗乳腺癌的主要手段，尤其对 0、期乳腺癌的治疗方法，仍首选手术治疗。手术范围由最早期的局部切除发展到 19 世纪末的 Halsted 根治术；50 年代的扩大根治术； 60 年代的改良根治术；自 80 年代以后的保乳手术。美国 1982 年保乳手术仅占 7.2%，现在超过 50%。而且还在继续增加。日本和香港也达40%和 30%1。但国内大都采用根治及改良根治术，只部分医院在开展保留乳房的手术。本文旨在对几种常用的乳腺癌手术方式进行简单总结与比较。一、乳腺癌根治术2：自 Halsted 创立至今已 100 多年，一直
2、是外科界广泛采用的术式，也是乳腺癌根治术中首先被确立的一种术式。它的创立，在乳腺癌治疗史上具有深远意义，因为它使乳腺癌切除术后局部复发率由以往的 60%以上减少至 10%以下，故至今仍为治疗乳腺癌的主要术式之一。主要适用于期晚期及期病例。这一术式手术范围包括：（1）原发灶及区域淋巴结的整块切除， （2）切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤， （3）切除胸大、小肌， （4）腋淋巴结作彻底的清除。李树玲等报道根治术 666 例，按国际分期统计其、期的五年生存率分别为80%、 69%、47%，效果较好。但根治术也有一定禁忌症，1978 年全国乳腺癌临床与基础理论座谈会曾提出过绝对禁忌症：炎
3、症样乳腺癌；皮肤水肿，范围超过乳房面积的 1/3；乳房皮肤卫星结节；癌瘤侵犯胸壁；患侧上肢水肿；胸骨旁肿物，示内乳淋巴结转移；远处转移，包括锁骨上淋巴结转移等。相对禁忌症：癌瘤破溃；皮肤水肿，范围不超过乳房面积的 1/3；癌瘤与胸大肌固定；肿大的腋淋巴结直径超过 2.5 厘米；腋淋巴结互相粘连或与皮肤、深部组织粘连。兼有上述五条中任何二条或二条以上时，也视为根治术的禁忌。二、扩大根治术34：20 世纪 50 年代，人们认为乳腺癌是局部疾病，其扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，初期沿着局部淋巴结，以后再出现血道扩散。而内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站引流淋巴结。为了清楚内乳淋巴结，故在根治术的
4、基础上又出现了一种新术式-即扩大根治术。该术式自创立以来历时近 70 年，对提高乳腺癌的疗效起了一定作用，主要是为了清除内乳淋巴结，尤适用、期，肿瘤位于乳房内侧或中央的病例，扩大根治术确实祈祷了不可忽视的作用。就是目前在我国大多数医院对部分a 期乳腺癌仍采用该术式。三、简化根治术：顾名思义是在手术步骤上稍加简化的根治术，也有人称改良根治术，仿根治术。基本方法是：全乳房及胸大肌筋膜切除加腋淋巴结清除-即 Auchincloss 手术。也有人将胸小肌一并切除- 即 Patey Dyson 手术。最先由 Moore(1867)提出，早年作为根治性切除术治疗乳腺癌。当时没有引起人们的注意。因为当年支配
5、Halsted 创立根治术所依据的 “淋巴穿透”学说-癌组织沿淋巴管生长、蔓延-仍对人们有很大的约束力。随着时间的推移，研究者发现：手术范围即使很大，对于经血道或淋巴道血道发生的转移也起不了什么作用。根治术的含义在人们心理起了变化，所以当PAtey 等 1948 年报道了 40 例简化根治术，反响很大。这一毁容较少的手术开始为人们接受。简化根治术多用于、期病例。佟金学5等报道 140 例改良根治术，强调对胸肌淋巴结的彻底清除。140 例中保留胸大小肌 118 例；只保留胸大肌 22 例。Payne 等2报道简化根治 220 例，5 年生存率淋巴结阴性者 84.6%，阳性 32.8%。近来，也有
6、人对改良根治术又进行改进。如杨爱国6报道 289例改良根治术，对其中 151 例行 Auchincloss 手术时对腋窝清扫的显露进行改进。方法是：于相当于第二肋骨上缘水平劈开胸大肌自然沟，内至胸肋关节，外至胸大肌腱部长 8cm 左右，上下拉开胸大肌，保护胸内、外侧神经及其穿枝，于胸小肌近缘突附着处切断胸小肌并向下翻转至第二肋骨上缘水平，就能满意显露锁骨下静脉及胸小肌后腋静脉周围淋巴结组织，清扫后把胸小肌放回原处缝合断端和胸大肌间沟。通过这中方法的改进后可提高腋窝清扫的彻底性，并能减少胸大肌萎缩。四、全乳房切除术27：全乳房切除合并胸大肌筋膜整块切除。由von Volkmann(1875)首先
7、提出。但早年不加选择的应用，使其术后十年生存率远逊于根治术，而局部复发率则高于根治术四倍多。后来，有人提出该术式只适用于治疗小叶原位癌，或作为保乳手术后复发病例补救手术。近乎使 100%原位癌病人达到治愈。但也有人将该术式用于、期病例效果较满意。Murray 等（1976）报道 2268 例、期乳腺癌行全乳房切除，术后半数病例给予放疗，余则追踪观察。两组 5 年生存率均为 78%。Ashikawi 介绍其 175 例全乳房切除治疗非浸润性乳腺癌，随访 11 年，无一例复发。五、保留乳腺手术18：通过对乳腺癌生物特征的不断深入了解，加之诊断技术的提高，早期病例发现增多，同时也由于放疗和化疗等手段
8、的不断提高，使病灶局部切除以期保留乳房成为可能。但应很好地掌握手术指征，以免有些原能治愈的病人失去治愈的机会。主要适用于 0、期及部分a 期病例，病灶直径小于 4cm，当然也应就乳房与肿瘤大小的比例而定。局部切除具体方法为：放射状切口沿肿块周围肉眼正常的乳腺组织做局部切除。注意应包括肿瘤外1mm 以上的正常组织，至少在切除标本的边缘应当无肿瘤细胞。有一项保乳加放疗（CS+RT）的研究结果显示：切缘距肿瘤 1mm 时，5 年的局部复发率为 2%；切缘在显微镜下阴性者为 3%；切缘小区局灶阳性与切缘肯定阳性的分别为 9%、28%。保乳手术的绝对禁忌症：多中心乳腺癌即有两个或多个肿瘤在不同象限，钼靶
9、片提示弥散分布的恶性钙化，即往有乳腺放疗史，早、中期怀孕。相对禁忌症：肿瘤大，可以经术前化疗使肿瘤缩小后手术；乳晕下的肿瘤可行中央象限切除加乳头再造；乳房大术后放疗可能会位置变动；胶原病术后放疗往往会引起狼疮或硬化；腋淋巴结阳性保乳术后局部复发率可能较高。保乳手术后乳房必须作放疗。一般两侧切线野照射 5000cGy，原手术部位再照射 1000cGy，同时再照射锁骨上及内乳区淋巴结。总之是以根治性的放射代替了手术切除的范围。Fisher 等曾比较手术后不作放疗的局部复发率为 28.9%，而放疗者为 7%。由于放疗的方法及条件的完善，目前 7%以上的病例治疗后可以获得较完美的外型。当然放疗亦有一定
10、的并发症，如放射性肺炎等。国内因保乳手术开展较少，未见大宗病例报道。李刚9等将 79例早期乳癌随机分两个组治疗。一组（25 例）予保乳，一组（54 例）行改良根治术。随访时间为 24-72 个月，随访率 100%。5 年生存率：保乳组 91%（23/25） ；改良根治组 96%（52/54） ，两者的差异无显著意义，但前者美容效果好于后者。王亚兵10等报道 61 例保乳手术，60 例有 2-7 年随访记录，其中 5 例术后切缘阳性者追加治疗，3 例术后局部复发。乳房整形满意者占 70%。六、淋巴结清扫与哨兵淋巴结（sentinel lymph node , SLN）11121314：上述 5
11、种术式都提及腋淋巴结或内乳淋巴结清扫。以往认为这是外科治愈乳腺癌不可缺少的一部分。但近年研究表明：乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散，它是一种全身性疾病。区域淋巴结在肿瘤发展过程无防御功能癌细胞可绕过淋巴结或直接进入血道，淋巴结转移是影响生存率的指标，而不是绝对因素。因此，淋巴结清除主要作用之一是提供预后指标，比其治疗作用要大得多。1993 年 Krag 等在乳腺周围注射放射性同位素，并用 射线检测的方法证明了乳腺癌前哨淋巴结的存在。1994 年 Giuliano 等报道了染料法对乳癌的前哨淋巴结检出的有用性。经过多年对哨兵淋巴结的研究及方法改进，目前多采用注射染料和同位素法作哨兵淋巴结活检(
12、sentinel lymph node biopsy , SLNB)。两种方法发现 SLN 的概率分别为 66%98%和 82%98%，假阴性率为 04.5%。如邬一军等15报道 24 例术中注射美蓝，其 SLN 定位成功率为 91.7%（22/24 ） ，假阴性率为 4.5%（1/22） 。通过 SLNB 可能预测腋淋巴结是否有转移的准确性已达 9598%。若 SLN 阴性，可以避免腋淋巴结或内乳淋巴结清扫。近一个世纪以来，乳腺癌手术方式经历了多种变化。同时对乳腺癌的认识也有很大的变化，加之放疗及化疗的综合应用，强调了全身性的综合治疗。总之，每种手术方式都有其适应证及利弊。我们决不能千篇一律
13、地强调应用某一种方案。为了便于医师征求病人意见，美国还制定了“保乳指南”16，其主要内容是：1）保乳术后每年同侧乳房有 1%的复发率，并随时间推移而减少。 2）选择全乳房切除与局部切除加放疗的生存率相同，但后者有 2%5%的轻微并发症，如自发性肋骨骨折，乳房有些歪斜，伤口愈合慢等，左侧病灶偶尔还有一过性心包炎。3）腋窝淋巴结清扫可同期或延期进行，不影响生存率。4）腋窝淋巴结清扫后不再加做腋窝放疗，除非肉眼有残留或阳性淋巴结太多，腋窝淋巴结清扫后加做腋窝放疗并上臂水肿的概率较高。5）保乳手术必须切缘阴性，肉眼癌残留与切缘阳性是保乳的禁忌症，有上述情况必须再切除更多的乳腺组织以保证切缘阴性。6）局
14、部晚期乳腺癌最好作全乳切除，强化放疗与化疗，一定要保乳时，即使切缘阴性，局部复发率也高达 30%50%，而且长期治愈率也不超过 30%，浸润性导管内癌保乳手术也有较高的复发率，但加放疗也能获得长期切缘阴性。今天，乳腺癌患者可以和外科大夫坐在一起，讨论治疗方案，从各个不同方案中选择最合适的一个。参考文献：1 高根五乳腺癌的保乳手术中国实用外科杂志，2000，5：2962 关曾文，杨锦名乳腺癌上海科学技术出版社第一版，1985：2013 吴灵，沈镇宇乳腺癌扩大根治术：争议与评价中国实用外科杂志，2001，1：394 沈镇宇，沈坤炜乳腺癌外科治疗的现状和发展中国实用外科杂志，1999，1：325 佟
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