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1、新乡医学院三全学院临床基本技能操作规范2013 年前 言为进一步适应医学教育发展的需要，满足医学生培养目标，根据新的教学大纲和医疗实践的要求，参考人民卫生出版社第七版内科学、 外科学、 诊断学等教材，结合我院教师多年教学经验、临床经验和学生实际情况，我们编写了本操作规范，用来指导学生临床基本技能操作。编写本规范的目的，一方面是帮助做好临床技能考核工作，全面了解学生对临床基础理论、基本操作的掌握程度及综合分析问题、解决问题的能力，另一方面，帮助学生规范临床技能操作步骤，熟练掌握正确的临床操作基本技能，为将来进入医院、进入临床打好基础。本规范在编排上分为临床基本技能操作步骤和评分标准两个部分，供临
2、床医学专业本科学生使用，也可作为青年医师和从事教学工作老师的参考。由于编者水平有限，本规范仍有不少不足或错误之处，我们恳请老师和同学们在使用过程中批评指正。、 临床基本技能操作规范项目名称 检 查 内 容1.观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺。2.触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。3.触诊气管位置。颈部4.听诊颈部血管性杂音，先左后右。1.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧
3、乳房、乳头的位置。2.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。按外上、外下，内下、内上顺序由浅人深触诊，最后触诊乳头。3.检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约 2cm，然后嘱被检者作深呼吸动作。4.触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换。5.触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气。6.检查胸部叩诊音分布。由第 1 肋问至第 4 肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。7.肺
4、部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。8.检查语音共振。嘱被检者以致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。9.听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。10.背部叩诊。肩胛间区脊柱两侧上下共 4 个部位，左右腋后线、肩胛线上下共 4 点，先左后右。胸部11.叩诊肺下界和肺下界移动范围。沿左肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界。嘱被检者作深吸气后屏住呼吸，迅速自上而下叩至浊音区，翻转板指，在其中点作标记。再嘱其深呼气后屏气，迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指，再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸
5、。用直尺测量两个标记间的距离。再叩右侧。1.视诊腹部外形(蹲下平视)、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。2.腹部浅触诊。一般自左下腹开始滑行触诊，然后沿逆时针方向移动；检查 McBumey 点反跳痛。3.腹部深触诊。左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。腹 4.肝脏触诊。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。5.在前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始，自下向
6、上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。6.脾脏触诊。左手掌置于被检者左腰部第 710 肋处，右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戊线。7.Murphy 氏征检查。以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。8.双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。9.检查肝区叩击痛。10.检查液波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹壁，右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请被检者
7、或助手用右手掌尺侧缘压在叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上，再叩击对侧腹壁。11.检查腹部叩诊音分布。从左下腹开始，以逆时针方向叩诊。呈左侧卧位，停留片刻后再次叩诊。12.叩诊移动性浊音。从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置；嘱被检者向左翻身180。13.右下腹听诊肠鸣音(1 分钟)。14.听诊有无血管杂音。部15.检查上、中、下腹壁反射。1.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。2.观察眼球的外形、双侧瞳孔。3.
8、取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射4.检查左右眼球运动。示指按水平向外外上外下水平向内内上内下，共 6 个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。5.检查调节反射、辐辏反射。眼部6.清醒病人不查角膜反射。1.观察心前区是否隆起、心尖搏动。检查者下蹲以切线方问进行观察；视诊心前区异常搏动。2.触诊心尖搏动、心前区异常搏动(包括剑突下搏动)和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧(小鱼际)确定具体位置和时期。3.触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第 3、4 肋间用手掌触诊。心脏 4.叩诊心浊音界。先叩左界，从心尖搏动最强点外 2-3cm 处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上叩
9、至第 2 肋间。叩右界则沿右锁骨中线，自上而下，叩至浊音，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，自下而上叩至第 2 肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。5.心脏听诊。先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率(1 分钟)、心律、心音(强度改变、心音分裂、额外心音)、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。6.听诊心包摩擦音。在胸骨左缘 3、4 肋间听诊。1.腹壁反射：用钝头竹签在腹壁上一定部位按一方向轻轻划过。2.肱二头肌反射：被检查者上肢肘部稍屈曲，前臂稍内旋，以左手拇指置于被检查者的肱二头肌腱上，用叩诊锤
10、叩打拇指。3.肱三头肌反射：被检查者肘部屈曲，扶其前臂及肘关节，用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴突的上方肱三头肌腱。4.桡骨骨膜反射：被检查者取肘关节半屈曲位，前臂略外旋，腕关节自然下垂，用叩诊锤叩击桡骨茎突上方。5.膝腱反射：被检查者取坐位，小腿自然下垂，或取卧位，用左手于腘窝部托起被检查者下肢，使髋、膝关节稍屈曲，叩击髌骨下方股四头肌腱。6.跟腱反射：被检查者取卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢外旋、外展位，用左手托其足掌，使其呈过伸位，用叩诊锤叩击跟腱。7.Hoffman 征：左手持被检查者腕关节上方，右手以中指及示指夹持被检者中指，向手背方向提拉，以拇指迅速弹刮被检者中指指甲末端。8.Babinskin
11、 征：用钝头竹签由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾掌关节处再转向拇趾侧。9.Oppenheim 征：用拇指及示指沿被检者胫骨前侧用力由上向下滑压。10.Gordon 征：用拇指和其他四指以适当的力度捏压腓肠肌。11.颈强直：被动曲颈时有颈部抵抗感，若抵抗力明显增强，且有痛感，为颈强直。12.Kernig 征：被检者取仰卧位，先将一侧髋和膝关节各屈曲成直角，再用手抬高小腿。13.Brudzinski 征：被检者取仰卧位，下肢自然伸直，一手托枕部，一手置于胸前，被动向前屈颈。14.髌阵挛：被检者下肢伸直，用示指及拇指捏住髌骨上缘，用力向下快速推动数次后保持一定推力。神经系统15.踝阵挛：被检者取
12、仰卧位，下肢髋和膝关节稍屈曲，一手扶持被检者小腿，另一手握住足掌前端，并用力使踝关节背伸。项目 操作要求目的 诊断和治疗腹腔内疾病适应 1.了解腹水性质，进行常规、生化、细菌及病理学检查 2.缓解腹症 水引起的压迫症状 3.腹腔内注射药物禁忌症肝性脑病先兆，包虫病，巨大卵巢囊肿，腹腔广泛粘连，严重电解质紊乱，明显出血倾向，肠麻痹致肠胀气仪表端庄，着装整洁，戴帽子，口罩。准备 准备用物：消毒棉签、注射器、利多卡因、腹穿包、胶布、送检腹腔积液容器。七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解压力，术前排尿，避免刺伤膀胱操作前评估：病人是否存在腹腔积液，移动性浊音叩诊验证 B 超结果。体位：坐
13、位、平卧位、半卧位或稍左侧卧位定位：1.脐和髂前上棘连线中外 1/3(常规选择左侧)；2.脐与耻骨联合中点上 1cm,偏左或偏右 1.5cm 处；3.侧卧位下取脐水平线与腋前线或腋中线的交点；4.少量或包裹性积液，须 B 超引导下定位穿刺。常规消毒：消毒皮肤 2-3 遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于 15cm，洗手，打开腹穿包外层，戴无菌手套后，打开腹穿包内层，铺无菌洞巾。助手打开注射器放入腹穿包，术者检查腹穿针是否通畅、漏气、脱落。局麻：核实麻药无误，自皮肤至壁层腹膜做局部浸润麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。检查并夹闭引流管穿刺：术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉
14、处垂直刺人腹壁，然后倾斜 4560 度进针 12cm 后再垂直刺于腹膜层，针峰抵抗感突然消失时表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放人试管中送检。操作流程抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。观察及注意事项1.术中观察患者有无头晕、心悸、恶心、气短等情况，如有则立即停止操作。2.抽腹水时若引流不畅，可调整穿刺针方向或体位。3.肝硬化一次放腹水不超过 3000ml，若每抽 1000ml 腹水补充 6-8g 白蛋白,可大量放液。4.放液前后均应检查病人腹围、脉搏、血压等，以便观察病情变化。5.腹腔内注射药物时，应回抽有腹水时再注射药
15、物，以免药物注入脏器。腹腔穿刺术终末标准无菌观念差者扣 10 分；穿刺时间超过 8 分钟未见腹水抽出者，即扣除 60 分。 （包含在满分 100 分内）项目 操作要求目的 诊断和治疗胸腔内疾病适应 1.抽液协助诊断：了解胸水性质，进行常规、生化、细菌及病理症 学检查 2.缓解胸水引起的压迫症状 3.胸腔内注射药物禁忌症1.严重心肺功能不全 2.有严重出血倾向 3.穿刺部位肺大泡 4.单侧全肺切除而对侧胸腔积液 5.严重肺结核及大咯血仪表端庄，着装整洁，戴帽子，口罩操作前准备准备用物：消毒棉签、注射器、利多卡因、胸穿包、胶布、送检胸腔积液容器七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性及大致过程
16、，缓解压力，以消除其顾虑取得配合。告知患者注意事项，穿刺过程勿咳嗽、移动身体。必要时可事先给予安定或可待因镇静止咳。操作前评估：病人是否存在胸腔积液，浊音叩诊验证影像结果体位：1.患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。2.重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。定位：穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在 1.肩胛线第 78 肋间；2.腋中线第 67 肋间穿刺 3.腋前线第 5 肋间 4.包裹性积液须 B 超定位。常规消毒：消毒皮肤 2-3 遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于 15cm。洗手，打开胸穿包外层，戴无菌手套后，打开胸穿包内层，铺无菌洞巾，助手打开注射器放入胸穿包，术者检查胸穿针是否通畅、漏气、脱落。局部麻醉：核实麻醉药无误，助手打开，术者自皮肤至胸膜做局部浸润麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。检查并夹闭引流管穿刺：将穿刺针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨
