临床用药申报表

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1、临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注维生素 D3 注射液碳酸钙 钙立得 片 剂 0.3g 30 片活性钙 胶 囊 0.2g 60 片苯丙酸诺龙 注射液 1ml：10mg乙烯雌粉 片 剂 0.5mg 100 片炔诺酮 妇康片 片 剂 0.625mg 100 片瑞格列奈 诺和龙 片 剂 0.5mg 30 片复方碘 溶 液白消安 片 剂阿司咪唑 息斯敏 片 剂 3mg 30 片特非那定 片 剂 60mg 12 片苯海索 片 剂 2mg 100 片金刚烷胺 片 剂枸橼酸油 滴眼液 1环胞霉素 A

2、 滴眼液 1透明质酸钠 注射剂 1药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注荧光素钠 注射剂 1卵磷酯洛合碘 沃丽丁 片 剂 1.5ml 10 片酒石酸溴莫尼定 滴眼液 0.2%：5ml 1卡他林 滴眼液 15ml 1酮洛酸氨丁三醇 安贺拉 滴眼液 5ml：25mg 1右旋糖酐 70 滴眼液 1磺胺酯酰钠 滴眼液 1氟康唑 滴眼液 1酮康唑 滴眼液 1二性霉素 B 滴眼液 1亚硫酸氢钠甲奈酯 注射液 1ml：4mg 1酚磺乙胺 片 剂卡巴克

3、络 安络血 片 剂 100曲克芦丁 片 剂 100曲克芦丁 注射液 1对乙酰氨基酚 泰洛林 混悬液 100ml 1药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注环丙沙星 软 膏 1克林霉素 软 膏 1硼酸 外 用 溶 液 1新霉素 软 膏 1曲安奈德伊曲康唑 复 方 达 克 宁 乳 膏 15g 1莫匹罗星 百多邦 软 膏 1硝酸舍他康唑 软 膏 10g 1丁溴酸东莨菪碱 注射液 1溴西胺太林 普 鲁 本辛 片 剂 15mg 100硫酸镁 粉 剂

4、 500g 1鞣酸蛋白 片 剂 100次硝酸铋 片 剂 0.3mg 1000盐酸洛哌丁胺 胶 囊 2mg 6乳酸菌素 片 剂 0.4g 60地高辛 注射液 1地高辛 酏 剂 1药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注毒毛花苷 K 注射剂 2ml：0.4mg 1甲基多巴 片 剂米诺地尔 片 剂依折麦布 片 剂 10mg 5 片依酚氯铵 注射液 1麦角胺咖啡因 片 剂米格来宁 片 剂细胞色素 C 注射液 1二氧丙嗪 克咳敏 片 剂 5mg 1

5、00 片氟替卡松沙美特罗 吸入剂 1肺表面活性物质 珂立苏 注射液 1碳酸氢钠 片 剂 0.3g 1000片复方次硝酸铋 片 剂 0.3g 1000片乳酶生 片 剂 0.15g 1000片干酵母 片 剂 0.3g 1000片硫酸阿托品 片 剂 0.3mg药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注盐酸山莨菪碱 片 剂 5mg 100克林霉素磷酸酯 溶 液 1克林霉素磷酸酯 凝 胶 1复方水杨酸甲酯 软膏剂 15g 1二硫化硒 溶 液 1糠馏油

6、 软膏剂 1丁酸氢化可的松 尤卓尔 软 膏 1益康倍松 乳 膏 15g 1复方醋酸地塞米松 三九皮炎平乳 膏 1他卡西醇 软 膏 1复方敏乐啶 软 膏 15氟尿嘧啶 软 膏 1鸦胆子油 溶 液 1肤疾宁 溶 液 1普鲁卡因青霉素 粉 针 800WU 1红霉素 粉 针 25WU 1药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注多粘菌素 B 粉 针 50mg 1丙硫异烟胺片 片 剂氟胞嘧啶 注射液 1左旋咪唑 片 剂复方氨酚葡锌 康必得 片 剂 1

7、2替扎尼定片 片 剂 4mg 12丙磺舒 片 剂 0.25g 100罗通定 片 剂 30mg 100罗通定 注射液 2ml：60mg 1硫贲妥钠 粉 针 0.5g 1氯胺酮 注射液 2ml：0.1g 1烟酰胺 片 剂 0.1g 1康纳络霜 软 剂 15g 1恩肤霜 软 剂 10g 1高锰酸钾 散 剂 500g 1白蚀丸 丸 剂 2.5g 6 丸药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注左氧氟沙星 滴眼液 8ml：24mg 1四环素眼膏 眼

8、膏 2.5g 1氧氟沙星 滴眼液 5ml：15mg 1碘苷滴眼液 滴眼液 1乙酰唑胺 片 剂 100四环素可的松 眼 膏 2.5g 1阿托品 滴眼液 1半胱氨酸 滴眼液 1麻黄碱 滴鼻剂 8ml 1氟氟沙星 滴耳剂 5ml 1倍氯米松 吸入剂 1复 方 醋 酸 曲 安 萘 德 滴耳液 1复 方 诺 氟 沙 星 滴耳液 1复方安息香酊 酊 剂 1环丙沙星 滴耳剂 1克霉唑 滴耳剂 1药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注硼酸酒精 滴耳液

9、1克霉性 软膏剂 1利巴韦林 滴鼻液 1糜蛋白酶 粉针剂 1色甘酸钠 滴鼻剂 1酞丁胺 滴鼻剂 1酮替芬 吸入剂 1左氧氟沙星 滴耳剂 1糠甾醇 片 剂 1麦角新碱 注射剂 1替硝唑栓剂 栓 剂 1重 组 人 干 扰 素 2a 栓 栓 剂 1二巯丙醇 注射剂 1二 巯 丙 磺 酸 钠 注射剂 1二巯丁二钠 注射剂 1青霉胺片 片 剂药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注去铁胺 注射剂 1依地酸钙钠 注射剂 1喷替酸钙钠 注射剂 1亚硝酸

10、钠 注射剂 1米胱氨酸 注射剂 1二 乙 基 二 硫 代 氨 基 甲 酸 钠 注射剂 1巯乙胺 注射剂 1烯丙吗啡 注射剂 1乙酰胺 注射剂 1泛影普胺 注射剂 76% 200ml 1旧结核菌素 注射剂 1白喉抗菌素 注射剂 1抗蛇毒血清 注射液 1精制破伤抗毒素 注射液 1500U 1精制破伤风抗毒素 注射液 1WU 1人血丙种球蛋白 注射液 2.5g 1药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注A 型肉毒抗毒素 注射液 1维 C 银翘

11、片 剂表虚感冒 颗粒剂柴胡 滴 丸麻仁润肠 胶 囊冬凌草 片 剂复方青黛 丸 剂 6g 12 袋银黄 口服液肝爽 颗粒剂肝复康 片 剂鸡骨草 胶 囊香砂养胃丸 丸 剂 200 丸藿香正气 胶囊剂 0.3g 1牛黄蛇胆川贝液 口服液 10ml 6桂龙咳喘宁 胶 囊刺五加片 片 剂 100 片药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注补脾益肠丸 丸 剂复方鸡内金片 片 剂 0.25g 100归脾丸 丸 剂 200 丸朱砂安神 丸 剂脉络宁 注射

12、液脉络宁 口服液心宝丸 丸 剂银杏叶 达纳康 片 剂阿魏酸钠 片 剂 50mg 24木香顺气 颗 粒积术宽中 胶 囊积实导滞丸 丸 剂偏瘫复原 胶 囊风湿祛痛 胶 囊滑膜炎 胶 囊宁泌泰 胶 囊 0.4g 24药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注消炎利胆 片 剂得力生 注射液 1复方苦参素 注射液 1冬虫夏草 胶 囊斑螯 胶 囊妇科调经促孕 丸 剂滴耳油 油 剂六神 丸 剂冰硼散 散 剂西瓜霜润喉 片 剂清音丸 丸 剂金嗓子喉 片 剂西瓜霜喷剂 喷 剂 1丁细牙痛 胶 囊复方牙痛 酊 剂通络止痛 胶 囊 0.4g 36药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：临 床 用 药 申 报 表医疗机构：漯河市第一人民医院流 水 号 通用名 商品名 剂型 规格 转换系数 质量层次 购进价 零售价 生产企业 备注骨刺消痛 胶 囊通结祛痛 膏 剂消肿止痛 酊 剂湿润烧伤膏 膏 剂烧伤膏 膏 剂云南白药喷剂 喷 剂颈复康颗粒 颗粒剂正骨水 溶 液正红花油 溶液丸苯扎氯铵贴 贴 剂 100 贴止痛消炎乳膏 乳 剂静灵口服液 口服液药剂科长签字： 主管院长签字： 医疗机构盖章：日 期：