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1、 病程记录姓名: 住院号:第 1 页 医疗表格统一编号1-72012-09-11 12:00 首次病程记录患者 , 女, 51岁 因“颈肩部疼痛9月，手指麻木4月。 ”收入院。病例特点：1. 女性， 颈肩部疼痛9月，手指麻木4月。 既往史：轻度脂肪肝、子宫肌瘤。药物过敏史：无2.现病史：患者9月前无明显诱因，出现颈肩部疼痛，低头工作及着凉后病情加重，休息及遇热后可稍缓解，曾于我院神经科住院治疗（具体不详），疗效不明显，9月来病程进行性加重。4月前出现手指麻木，以左侧环指、小指为重，于他处按摩治疗，未见缓解。今为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“颈椎管狭窄”收治入院，建议患者行骨科手术治疗，患者
2、拒绝，要求保守治疗，遂入我科，病来饮食、睡眠可，二便规律，无明显体重变化。3.入院查体：T：36.2 P：72次/分 R：18次/分 BP：135/80mmHg，颈椎棘突及棘旁压痛（+），椎动脉挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验（+） 4.辅助检查：颈椎MRI示：颈椎曲度变直，椎体边缘骨质略变尖。C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、椎间盘信号减低，C5-6椎间盘向后超出相邻椎体后缘，硬膜囊受压，椎管狭窄。初步诊断：颈椎管狭窄诊断依据：1.中年女性，慢性病程。2.颈肩部疼痛9月，低头工作及着凉后加重，手指麻木4月。3.查体：颈椎棘突及棘旁压痛（+），椎动脉挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验（+）
3、4.颈椎MRI示：颈椎曲度变直，椎体边缘骨质略变尖。C2-3、C3-4、C4-5、C5-6、椎间盘信号减低，C5-6椎间盘向后超出相邻椎体后缘，硬膜囊受压，椎管狭窄。鉴别诊断：1、落枕：近期有落枕史，多累及胸锁乳突肌、斜方肌及肩胛提肌，受累肌群疼痛；臂丛神经牵拉试验（-），颈部活动受限。2、臂丛神经炎：疼痛科为火烙样或针刺样，臂丛神经干可有压痛，肌力减弱，减反射减弱，无颈背痛及椎旁肌压痛。3、前斜角肌综合症：主要表现为臂丛神经干受压的症状，如上肢内侧麻木，小鱼际肌和骨间肌萎缩，因锁骨下动脉同时受压，故患肢苍白发凉、桡动脉搏动减弱或消失Adson试验阳性。诊治计划: 病程记录姓名: 住院号:第 2 页 医疗表格统一编号1-71.康复医学科护理常规2.二级护理3.普食4、完善相关检查5、应用药物以营养神经、改善血液循环。6、应用相关物理因子治疗改善局部及局灶症状。医师签名
