《平产临床护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《平产临床护理查房（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 临床护理查房日期：2015-02-23地点：办公室主持人：护士长主查者： 责任护士： 参加人员：查房内容：一、汇报病史主持人：今天我们组织护理查房，主查者是张，责任护士是李庄城，下面请开始。张：今天我和李准备了护理查房，下面请李汇报病史。李：20 床 朱文;女,27 岁 ,入院时间 2014-02-20 07:37。孕妇因“停经37+4W，阴道流水 2 小时”入院。入院诊断“G1P0 孕 37+4W”孕期建卡，不定期产检。主诉：宫缩间隔 5-6 分，持续 30 秒。无下腹坠胀、腰痛、无阴道流血、无头晕眼花胸闷等不适。血红蛋白 100g/L，羊水指数 14.3，现一般情况好，饮食睡眠好，大小便
2、正常。既往史：否认“结核” “高血压” “心脏病”等病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤及输血史。入院查体 T36.5 度、P80 次/分、R20 次/分。BP 108/78mmHg 神志清，心肺听诊未见异常，双下肢无水肿，宫高：35cm,腹围;104cm，估计胎儿大小 3500g。宫口开 1cm，胎心 140 次/分。王医生查房时宫缩间隔 5-6 分钟，持续 15 秒。于 02-22 号送产房行 OCT，于 17:10 分在镇痛下自娩一成熟活女婴，体重 3450g，APgar 评分 8-9 分，胎盘胎膜娩出完整，母婴早接触后于 19:15 分返回病房。生命体征平稳、宫缩恶露正常，小便自解畅
3、。婴儿母乳喂养，吸吮有力，现产妇分娩后第一天。2、护理诊断与措施护理诊断 1：焦虑 胎膜早破担心胎儿安危有关。护理措施：a、教会自数胎动，正常胎动 35 次/分。b、指导左侧臀高卧位的注意事项及其重要性，协助翻身。c、遵医嘱吸氧 Bid，告知吸氧的好处。听胎心 Q2H.d、指导合理饮食，充分休息。护理诊断 2: 母乳喂养无效 与知识缺乏，刚出生乳汁少有关。护理措施：a、指导母乳喂养、母婴同室、按需哺乳的重要性及喂养知识。b、鼓励夜间哺乳，喂养间隔时间不超过三小时。c、协助其喂养一次，指导挤奶手法。d、予以饮食指导，多汤水类饮食，合理营养。护理诊断 3：舒适度改变 与会阴切口、产后虚弱有关护理措
4、施：a、指导健侧卧位，讲解其好处。b、指导起床三部曲。平躺、坐起、站立各 30 秒。c、饮食指导，高维生素、蛋白饮食等。护理诊断 4：有感染的危险 与会阴切口有关护理措施：a、会阴护理 Bid，告知勤清洗、勤更换会阴垫，预防感染。b、保持床单元清洁干燥，勤开窗通风。三、张查体并与产妇交流：（括号内为产妇回答内容）张：朱文你好，我是张！，马上我们要进行一个护理查房，耽误你半小时可以吗？（可以的，没关系）你今天产后第一天了，住院这天对我们医护工作满意吗？有没有什么意见和建议啊？（都挺好的）睡眠好吗?（一般）下床活动了吗?(下床活动好多次了)，第一次下床活动头晕吗？（不晕，护士协助我下床活动的，告诉
5、我下床活动 3 部曲的）中午吃了些什么？（一小碗米饭和蔬菜）查对腕带，查看产妇头面部清洁情况，产妇头面部清洁，头发无异味，张表扬了产妇。查看乳房情况，双乳充盈，乳量中等，询问产妇是否会挤奶，每天挤几次，每次多少分钟（会，自己演示挤奶手法，每天 68 次，每次 2030 分钟）张表扬了产妇手法正确，触摸腹部无腹胀，按摩子宫宫底脐平质硬，会阴清洁，恶露色暗红量少，双下肢活动正常，无疼痛感.查看后背臀部皮肤完好无压红无破损，麻醉穿刺部位皮肤完好无破损.结束查体安置好产妇，宝宝哭闹，李护士把宝宝抱到产妇身边喂奶，吸吮反应好，张为宝宝查体无异常后向产妇致谢，撤离病房.四、张评价汇报病史要突出重点，阳性体
6、征及化验结果要详细说明，护理诊断不够全面，护理措施应该再具体详细化，要针对每一项诊断提几个护理措施。五、张提问1、新生儿生理现象李：生理性黄疸、上皮珠、粟粒疹、假月经假白带。2、母乳喂养好处田：经济实惠，增加母子感情，促进子宫收缩，防止产后出血尚补充：增强宝宝免疫力，降低乳腺癌风险3、贫血分类郭：正常 110-150g/L，60-110g/L 轻度，60g/L 重度。4、贫血饮食王：多吃红枣，木耳，菠菜，精瘦肉，猪肝等。5、胎膜早破护理常规二：监测胎心胎动，遵医嘱吸氧，会阴护理 Bid，观察羊水颜色量及性质，胎头高浮者需要抬高臀部，胎头已衔接者可下床活动胡韦补充：遵医嘱测生命体征6、护士长提问
7、：为什么会出现黄疸李护士：a.红细胞大量破坏，胆红素生成增多。b.转运胆红素能力不足。C.肝功能发育未完善。d.肝肠循环特性。7、护士长提问实习同学：产科老师如何护理新生儿同学：全身皮肤检查，每天给宝宝洗澡或者游泳，消毒肚脐，注意保暖，让宝宝侧着睡，预防漾奶呛着堵塞呼吸道。侯补充：头部检查有无血肿，肌张力，呼吸等。护士长补充：生命体征，喂奶，生理现象的观察与指导。8、护士长提问：Apgar 评分内容尚：肌张力、喉反射、呼吸、心率、皮肤。9、护士长提问：四部触诊内容李：第一步：检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估胎儿大小与妊娠周数是否相符。后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿
8、部分，若宫底部的胎儿部分胎头则感觉硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。第二步：检查者双手掌置于腹部左右两侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体。第三步：检查者右手拇指与其他 4 指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。护士长：还是比较全面的，大家在产科一定要会四部触诊法。10、护士长提问实习同学：第一、二、三产程的定义？陈惠同学：第一产程又称宫颈扩张期。指临产开始至宫口完
9、全扩张及开全（10cm） 。第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出的全过程。第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，及胎盘剥离和娩出的全过程。六、1.护士长点评：汇报病史过于简单，采取的护理措施应该更详细，每一项护理诊断应该有多个护理措施。应该突出并发症，有重点，另外，主查者要对责任护士提出的护理诊断进行评价，看看措施有没有落实到位，发现的问题有没有解决。要牢记常见化验项目正常值，还有钠钾镁钙，白细胞，血小板的正常值都要牢记，要能快速判断出病人病情及时汇报做好预防。2.侯护士长点评：要注意沟通技巧，不能问护士有没有这样那样，容易增加矛盾。遇到突发情况时应该妥善处理，给宝宝喂奶时刚好可以看看乳头情况，喂奶姿势等，也可以顺便看下臀部皮肤有无红肿硬结等。检查腿时应该问疼不疼，袜口紧不紧。实在不能对宝宝查体时也应该看一下宝宝肚脐情况，有无渗血渗液、脐带有无脱落。
