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1、 临床护理查房日期:2015-02-23地点:办公室主持人:护士长主查者: 责任护士: 参加人员:查房内容:一、汇报病史主持人:今天我们组织护理查房,主查者是张,责任护士是李庄城,下面请开始。张:今天我和李准备了护理查房,下面请李汇报病史。李:20 床 朱文;女,27 岁 ,入院时间 2014-02-20 07:37。孕妇因“停经37+4W,阴道流水 2 小时”入院。入院诊断“G1P0 孕 37+4W”孕期建卡,不定期产检。主诉:宫缩间隔 5-6 分,持续 30 秒。无下腹坠胀、腰痛、无阴道流血、无头晕眼花胸闷等不适。血红蛋白 100g/L,羊水指数 14.3,现一般情况好,饮食睡眠好,大小便
2、正常。既往史:否认“结核” “高血压” “心脏病”等病史,否认药物食物过敏史,否认手术外伤及输血史。入院查体 T36.5 度、P80 次/分、R20 次/分。BP 108/78mmHg 神志清,心肺听诊未见异常,双下肢无水肿,宫高:35cm,腹围;104cm,估计胎儿大小 3500g。宫口开 1cm,胎心 140 次/分。王医生查房时宫缩间隔 5-6 分钟,持续 15 秒。于 02-22 号送产房行 OCT,于 17:10 分在镇痛下自娩一成熟活女婴,体重 3450g,APgar 评分 8-9 分,胎盘胎膜娩出完整,母婴早接触后于 19:15 分返回病房。生命体征平稳、宫缩恶露正常,小便自解畅
3、。婴儿母乳喂养,吸吮有力,现产妇分娩后第一天。2、护理诊断与措施护理诊断 1:焦虑 胎膜早破担心胎儿安危有关。护理措施:a、教会自数胎动,正常胎动 35 次/分。b、指导左侧臀高卧位的注意事项及其重要性,协助翻身。c、遵医嘱吸氧 Bid,告知吸氧的好处。听胎心 Q2H.d、指导合理饮食,充分休息。护理诊断 2: 母乳喂养无效 与知识缺乏,刚出生乳汁少有关。护理措施:a、指导母乳喂养、母婴同室、按需哺乳的重要性及喂养知识。b、鼓励夜间哺乳,喂养间隔时间不超过三小时。c、协助其喂养一次,指导挤奶手法。d、予以饮食指导,多汤水类饮食,合理营养。护理诊断 3:舒适度改变 与会阴切口、产后虚弱有关护理措
4、施:a、指导健侧卧位,讲解其好处。b、指导起床三部曲。平躺、坐起、站立各 30 秒。c、饮食指导,高维生素、蛋白饮食等。护理诊断 4:有感染的危险 与会阴切口有关护理措施:a、会阴护理 Bid,告知勤清洗、勤更换会阴垫,预防感染。b、保持床单元清洁干燥,勤开窗通风。三、张查体并与产妇交流:(括号内为产妇回答内容)张:朱文你好,我是张!,马上我们要进行一个护理查房,耽误你半小时可以吗?(可以的,没关系)你今天产后第一天了,住院这天对我们医护工作满意吗?有没有什么意见和建议啊?(都挺好的)睡眠好吗?(一般)下床活动了吗?(下床活动好多次了),第一次下床活动头晕吗?(不晕,护士协助我下床活动的,告诉
5、我下床活动 3 部曲的)中午吃了些什么?(一小碗米饭和蔬菜)查对腕带,查看产妇头面部清洁情况,产妇头面部清洁,头发无异味,张表扬了产妇。查看乳房情况,双乳充盈,乳量中等,询问产妇是否会挤奶,每天挤几次,每次多少分钟(会,自己演示挤奶手法,每天 68 次,每次 2030 分钟)张表扬了产妇手法正确,触摸腹部无腹胀,按摩子宫宫底脐平质硬,会阴清洁,恶露色暗红量少,双下肢活动正常,无疼痛感.查看后背臀部皮肤完好无压红无破损,麻醉穿刺部位皮肤完好无破损.结束查体安置好产妇,宝宝哭闹,李护士把宝宝抱到产妇身边喂奶,吸吮反应好,张为宝宝查体无异常后向产妇致谢,撤离病房.四、张评价汇报病史要突出重点,阳性体
6、征及化验结果要详细说明,护理诊断不够全面,护理措施应该再具体详细化,要针对每一项诊断提几个护理措施。五、张提问1、新生儿生理现象李:生理性黄疸、上皮珠、粟粒疹、假月经假白带。2、母乳喂养好处田:经济实惠,增加母子感情,促进子宫收缩,防止产后出血尚补充:增强宝宝免疫力,降低乳腺癌风险3、贫血分类郭:正常 110-150g/L,60-110g/L 轻度,60g/L 重度。4、贫血饮食王:多吃红枣,木耳,菠菜,精瘦肉,猪肝等。5、胎膜早破护理常规二:监测胎心胎动,遵医嘱吸氧,会阴护理 Bid,观察羊水颜色量及性质,胎头高浮者需要抬高臀部,胎头已衔接者可下床活动胡韦补充:遵医嘱测生命体征6、护士长提问
7、:为什么会出现黄疸李护士:a.红细胞大量破坏,胆红素生成增多。b.转运胆红素能力不足。C.肝功能发育未完善。d.肝肠循环特性。7、护士长提问实习同学:产科老师如何护理新生儿同学:全身皮肤检查,每天给宝宝洗澡或者游泳,消毒肚脐,注意保暖,让宝宝侧着睡,预防漾奶呛着堵塞呼吸道。侯补充:头部检查有无血肿,肌张力,呼吸等。护士长补充:生命体征,喂奶,生理现象的观察与指导。8、护士长提问:Apgar 评分内容尚:肌张力、喉反射、呼吸、心率、皮肤。9、护士长提问:四部触诊内容李:第一步:检查者两手置于宫底部,手测宫底高度,根据其高度估胎儿大小与妊娠周数是否相符。后以两手指腹相对交替轻推,判断在宫底部的胎儿
8、部分,若宫底部的胎儿部分胎头则感觉硬而圆且有浮球感,若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。第二步:检查者双手掌置于腹部左右两侧,轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背,触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体。第三步:检查者右手拇指与其他 4 指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露部,进一步查清是胎头还是胎臀,左右推动以确定是否衔接。第四步:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧,沿骨盆入口向下深按,进一步核实胎先露部的诊断是否正确,并确定胎先露部入盆程度。护士长:还是比较全面的,大家在产科一定要会四部触诊法。10、护士长提问实习同学:第一、二、三产程的定义?陈惠同学:第一产程又称宫颈扩张期。指临产开始至宫口完
9、全扩张及开全(10cm) 。第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出的全过程。第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出,及胎盘剥离和娩出的全过程。六、1.护士长点评:汇报病史过于简单,采取的护理措施应该更详细,每一项护理诊断应该有多个护理措施。应该突出并发症,有重点,另外,主查者要对责任护士提出的护理诊断进行评价,看看措施有没有落实到位,发现的问题有没有解决。要牢记常见化验项目正常值,还有钠钾镁钙,白细胞,血小板的正常值都要牢记,要能快速判断出病人病情及时汇报做好预防。2.侯护士长点评:要注意沟通技巧,不能问护士有没有这样那样,容易增加矛盾。遇到突发情况时应该妥善处理,给宝宝喂奶时刚好可以看看乳头情况,喂奶姿势等,也可以顺便看下臀部皮肤有无红肿硬结等。检查腿时应该问疼不疼,袜口紧不紧。实在不能对宝宝查体时也应该看一下宝宝肚脐情况,有无渗血渗液、脐带有无脱落。