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1、心脏性猝死的预测与防治心脏性猝死的预测与防治心内科 范忠才l心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）的概念lSCD治疗的现状SCD流行病学SCD的病因SCD危险因素lSCD高危患者SCD 和心肌梗死SCD和心功能不全内 容 什么是心脏性猝死什么是心脏性猝死PACE 1993;16:1358-1362.l(1)(1)在急性症状发生在急性症状发生1 1小时内，小时内，l(2)(2)先有骤然发生的意识丧失的，先有骤然发生的意识丧失的，l(3)(3)因心脏性原因导致的自然死亡。因心脏性原因导致的自然死亡。SCDSCD是一个公众健康问题是一个公众健康问题美国：美国：SCDSCD每年
2、比其他疾病每年比其他疾病夺取更多人的生命，夺取更多人的生命，所有心脏原因引起所有心脏原因引起的死亡中，的死亡中，SCDSCD大约大约占占63%63%中国中国: : 国家十五攻关项目研究结果国家十五攻关项目研究结果-流病调流病调查查我国的我国的SCDSCD发生率发生率41.84/1041.84/10万万每年每年SCDSCD的发病率为的发病率为5454万，万，每天将近有每天将近有14801480人人 SCDSCD死亡死亡 每分钟有每分钟有1 1人发生人发生SCDSCDAIDS2乳腺癌乳腺癌1肺癌肺癌114,00041,400335,000162,500SCD3SCDSCD的心律失常类型的心律失常类
3、型Circulation. 2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因88%心律失常心动过缓17%VT62%原发性VF 8%尖端扭转室速 13%1020304050607080901000123456789% % % %成功成功成功成功* * * *非线性非线性非线性非线性 Time (minutes)Time (minutes)每延迟一分钟减少成功机会每延迟一分钟减少成功机会7 710%10% Annals Annals EmergEmerg Med. Med.1989,18:1269-12751989,18:1269-1275.复苏成功机会与时间复苏成功机会与时间SCDSCD
4、的危险因素的危险因素l曾有曾有SCDSCD发作者发作者 50%50%l曾有曾有VTVT发作者发作者 20-50%20-50%lEFEF降低降低 13-19%13-19%l有有SCDSCD家族史家族史 50%50%l有心梗病史有心梗病史 75%75%l冠心病冠心病 20-50%20-50%l肥厚性心肌病肥厚性心肌病 15%15%l心肌增厚心肌增厚 19%19%l长长Q-TQ-T综合征综合征 60%60%l心肌缺血情况下室性早搏心肌缺血情况下室性早搏 6-25%6-25%l扩张性心肌病并心衰扩张性心肌病并心衰 47%47%l致心律失常性右心室发育不全致心律失常性右心室发育不全 29%29%l不明原
5、因晕厥不明原因晕厥 l心梗患者心梗患者SCDSCD的发生率是正常人的的发生率是正常人的4-64-6倍倍l75%SCD75%SCD患者有心肌梗死病史患者有心肌梗死病史l心梗作为独立危险因素，使心梗作为独立危险因素，使SCDSCD年发生率增加年发生率增加5%5%l心梗后心梗后LVEF LVEF 40% 40%，伴有非持续性或可诱发，药物，伴有非持续性或可诱发，药物不可抑制不可抑制VTVT的患者，的患者，SCDSCD五年发生率为五年发生率为32%32%心肌梗死和心肌梗死和SCDSCD WomenWomenMenMenCHFCHFCHFCHF患者心脏骤停的发生率是普通人群的患者心脏骤停的发生率是普通人
6、群的患者心脏骤停的发生率是普通人群的患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-96-96-96-9倍。倍。倍。倍。在在FraminghamFramingham研究中，随访观察研究中，随访观察3939年年, , CHFCHF患者心脏性猝死患者心脏性猝死率和全因死亡率均明显增高率和全因死亡率均明显增高Am Heart J 1998; 136: 205-212SCDSCD和心力衰竭和心力衰竭猝死猝死全因死亡全因死亡SCD SCD 和心力衰竭和心力衰竭LANCET. 1999;353:2001-2007. 12%24%64%NYHA II (N = 103)26%15%59%NYHA III (N = 10
7、3)56%11%33%NYHA IV (N = 27)心力衰竭心力衰竭其他其他猝死猝死死亡类型死亡类型1在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCDl尽管心衰的药物治疗有了很大进步，CRT疗效也得到充分证实，然而目前心衰患者出现症状后2.5年死亡率仍有20-25%1-4。而其中50%为是SCD所致。1 N Engl J Med 1992;327:685-691.2 N Engl J Med 1991;325:293-302.3 Circulation 1993;87:V124-V131.4 PACE. 2001;24:871-888.SCDSCD和心力衰竭和心力衰竭尽管给予理想的药物治疗，尽管给
8、予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高心衰患者的猝死率仍非常高1 Lancet.1999;353:2001-2007.2.Lancet.1999;353:9-13.3 N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 Am J Cardiol.1997;78:902.心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防l二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。l一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。MADIT-I MADIT-I 试验试验l评价评价ICDICD能否降低能否降低SCDSCD高危的冠心病患者死亡率高危的冠心病患者死亡率1.01.00.
9、80.80.60.60.40.40.20.20.00.00 01 12 23 34 45 5年年生存生存概率概率传统治疗传统治疗除颤除颤治疗治疗N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.ICDICD组死亡率组死亡率下降下降59%59%MADIT-IIMADIT-II试验试验l评价预防性植入评价预防性植入ICDICD对心肌梗塞后左室功能减退的患者生存率的影响对心肌梗塞后左室功能减退的患者生存率的影响New New EnglEngl J Med 2002;346:877-83 J Med 2002;346:877-83DefibrillatorConventionalP =
10、 0.0071.00.90.80.70.60.0Probability of Survival01234Year3131，ICD组总死亡组总死亡率降低率降低31MUSTTMUSTT试验试验l评价评价ICDICD和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无症状的非持和抗心律失常药物对左室功能低下的冠心病伴无症状的非持续性室速患者预后影响。续性室速患者预后影响。电生理指导下药物治疗电生理指导下药物治疗 无电生理指导无电生理指导电生理指导下植入电生理指导下植入 ICDp 0.00101234500.10.20.30.40.50.6事件比率事件比率ICD明显降低心律失常明显降低心律失常死亡率及总死亡率；
11、死亡率及总死亡率；电生理指导的抗心律失电生理指导的抗心律失常药物不能改善生存率常药物不能改善生存率SCD-SCD-HeFTHeFTlSCD-SCD-HeFTHeFT是目前最大规模的是目前最大规模的ICDICD临床试验，入选临床试验，入选25312531例例NYHA II-IV NYHA II-IV 心功能不全患者。心功能不全患者。预防性植入预防性植入ICD能降低能降低23死亡率死亡率COMPANION COMPANIONCOMPANIONCOMPANIONCOMPANION评价评价CRTCRT或或CRT-DCRT-D对心衰患者临床终点事件影响。对心衰患者临床终点事件影响。 结结果显示果显示CR
12、T-D CRT-D 降低死亡率降低死亡率死亡或心衰住院死亡或心衰住院所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡l对于具有对于具有SCDSCD高危因素的患者，无需再进一高危因素的患者，无需再进一步行电生理检查，再灌注或抗心衰治疗都不步行电生理检查，再灌注或抗心衰治疗都不能降低患者能降低患者SCDSCD的危险，且抗心律失常药物的危险，且抗心律失常药物治疗不能改善预后，应考虑植入治疗不能改善预后，应考虑植入ICDICD。ACC/AHA/HRS 2008年心脏节律异常器械治疗指南ICDICD适应证适应证 l1.1.非一过性或可逆性原因引起的室非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（颤
13、或室速所致的心脏骤停（A A）l2.2.与器质性心脏病有关的自发性持与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（续性室速（B B）l3.3.原因不明的晕厥，在心电生理检原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（或不能耐受（B B）I I I I 类适应症类适应症类适应症类适应症2008年年ICD适应证适应证 l4.4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而理
14、检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被不能被I I类抗心律失常药所抑制（类抗心律失常药所抑制（A A）1.1.5.5.心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后4040天，天，NYHANYHA心功能分级心功能分级IIII或或IIIIII级，级，LVEF35%(A)LVEF35%(A)2.2.6.6.扩张性心肌病，扩张性心肌病，NYHANYHA分级分级IIII或或IIIIII级，级，LVEF35% (B)LVEF35% (B)3.3.7.7.心梗后心功能不全，心梗后心梗后心功能不全，心梗后4040天，天，NYHANYHA心功能分级心功能分级I I级，级，LVEF30% (A)LVEF30%
15、 (A)I I I I 类适应症类适应症类适应症类适应症20082008年年ICDICD适应证适应证1.1.无器质性心脏病的自发性无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受持续性室速患者不能耐受其它治疗。其它治疗。IIII类适应证类适应证20082008年年ICDICD适应证适应证l1.1.预期生存期预期生存期1212个月的终末期疾病个月的终末期疾病（C C） l2.2.无休止的室速或室颤（无休止的室速或室颤（C C）l3.3.明显的精神性疾病，可能被器械植入明显的精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访术所加重，或是不能进行系统的随访（C C）l4. NYHA4. NYH
16、A分级分级IVIV级的、非等候心脏移植术级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者（的药物难治性充血性心力衰竭患者（C C）IIIIIIIIIIII类适应症类适应症类适应症类适应症l5.5.原因不明的晕厥，没有可诱发的原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常（室性快速心律失常（C C）l6.6.外科手术或导管消融可治的室速外科手术或导管消融可治的室速或室颤（或室颤（C C）l7.7.由于一过性或可逆性病症（如急由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗塞、电解质紊乱、性心肌梗塞、电解质紊乱、 药物、药物、创伤）所致的室性快速心律失常创伤）所致的室性快速心律失常（B B）20082008
17、年年ICDICD适应证适应证IIIIIIIIIIII类适应症类适应症类适应症类适应症ACC/AHA/HRS 2012ACC/AHA/HRS 2012年年心脏节律异常器械治疗指南更新心脏节律异常器械治疗指南更新收缩性心力衰竭患者收缩性心力衰竭患者CRTCRT推荐推荐指南指导的药物治疗 结结 论论 SCD SCD 预防的关键是在发生事件前识别高危患者，预防的关键是在发生事件前识别高危患者，这些患者主要有这些患者主要有 : :l冠心病，合并左室射血分数低下；冠心病，合并左室射血分数低下；l心力衰竭（缺血性或非缺血性）。心力衰竭（缺血性或非缺血性）。结结 论论l特别需要关注有以下一个或多个症状的患者：特别需要关注有以下一个或多个症状的患者：wEFEF很低的（很低的（30%30%）w有晕厥或晕厥前症状有晕厥或晕厥前症状w非持续性室速非持续性室速w频发室早频发室早
