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1、1实验室资质认定申 请 书实验室名称（盖章）： 主管部门名称（盖章）： 2申请日期： 年 月 日北京市质量技术监督局编制填表须知1.本 申 请 书 应 按 北 京 市 质 量 技 术 监 督 局 颁 布 的 产 品 质 量 检 验 机 构 计 量 认 证 工 作规 则 要 求 认 真 填 写 ，用 A4 纸 打 印 ，加 盖 公 章 后 ，到 市 质 监 局 办 事 大 厅 申 报 。2.填 写 页 数 不 够 时 可 用 A4 纸 附 页 ，但 须 连 同 正 页 编 排 页 码 第 页 共 页 。3. “主 管 部 门 ”指 实 验 室 的 行 业 、行 政 主 管 部 门 （若 无 行
2、业 、行 政 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ）。4.本 申 请 书 所 选 项 目 在 “”内 打 “”5.本 申 请 书 须 经 实 验 室 法 定 代 表 人 签 名 有 效 ；非 法 人 实 验 室 须 经 被 授 权 人 签 名 有效 。6.本 申 请 书 亦 适 用 扩 项 和 复 评 审 等 申 请 。31、实验室概 况1.1 实 验 室 名 称 ： 地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail：负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手 机 ：联 系 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手 机 ：1.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 实 验 室 是 法 人 单 位
3、 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail：负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.4 实 验 室 设 施 特 点 （ 可 多 选 ） ：固 定 ； 临 时 ； 可 移 动 ； 多 场 所 1.5 实 验 室 类 别 ： 1.5.1 实 验 室 法 律 地 位4法 人 ； 非 法 人 1.5.2 法 人 实 验 室 或 非 法 人 实 验 室 所 属 法 人 单 位 的 性 质 ：社 团
4、； 事 业 ； 企 业 ； 其 他 2.申 请 类 型 及 证 书 状 况 ：2.1 申 请 类 型 ： 计量认证；计量认证+授权；计量认证+验收 2.2 评 审 类 型 （ 可 多 选 ） ： 首 次 ； 扩 项 ； 复 评 审 ； 变 更 ； 其 他 2.3 获 取 证 书 情 况 ：计量认证证书编号： 证书有效截止日：授 权 证 书 编号： 证书有效截止日： 验 收 证 书 编号： 证书有效截止日：3.申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别 （ 首 次 和 复 评 审 必 须 选 择 一 个 主 导 专 业 领 域 ， 其 余 评 审 类 型不 选 ） ：A-机械汽车；B-化工；C-
5、轻纺商贸；D-电力；E-有色冶金；F-水利海洋供排水；G-国土资源；H- 信息产业；J-石油；K- 科研教育 ；L-安全生产；M- 建材；N-铁道；P-交通；Q-食品、微生物；R-建设工程及室内空气；S-卫生医药；T-煤炭；U-环保；V-农牧鱼林；W- 国防科工；X-公安 ；Y-计量校准；Z-质检系统及其他4.实 验 室 资 源 ：4.1 实 验 室 总 人 数 ： 名高 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 中 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ；初 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 其 他 名 ， 占 %。4.2 实 验 室 资 产 情 况固 定 资 产 原 值 ：
6、万 元仪 器 设 备 总 数 ： 台 （ 套 ）产 权 状 况 ： 自 有 %； 租 用 %； 合 资 %4.3 实 验 室 总 面 积 ： （ m2）5检 测 室 面 积 ： 温 恒 室 面 积 ： 户 外 检 验 场 地 面 积 ：4.4 多 场 所 名 称 /地 点 （ 适 用 时 须 注 明 是 否 独 立 开 展 检 测 业 务 并 对 外 出 具 检 测 报 告 ） ：5. 附 表 ：附 表 ：申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表 。附 表 .1：授 权 签 字 人 申 请 一 栏 表附 表 2.2.授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3：组 织 机 构 框 图附 表 4：
7、实 验 室 人 员 一 览 表附 表 5：仪 器 设 备 （标 准 物 质 ）配 置 一 览 表6 随 申 请 书 提 交 的 其 它 材 料 ：6.1 典 型 实 验 报 告 （ 每类检测项目各提供 1 份 ） 6.2 管 理 手 册 （ 1 份 ） 6.3 程 序 文 件 及 程 序 文 件 目 录 （ 1 套 ） 6.4 其 它 证 明 文 件 （ 首 次 和 复 查 申 请 时 应 提 交 以 下 全 部 材 料 ） ： 6.4.1. 法人实验室：法 人 营 业 执 照 或 事 业 法 人 证 书 或 社 团 法 人 证 书 副 本 以 及 组织机构代码证书副本的原件、复印件； 6.4
8、.2.非 法 人 实 验 室 ： a、 所 属 法 人 单 位 的 有 效 证 照 复 印 件 1 份 ， b、 法 人 签 字 的书 面 公 正 性 声 明 ， c、 法 人 签 字 的 书 面6委 托 授 权 书 ， d、 法 人 签 字 的 最 高 管 理 者 任 命 书 ； 依法授权的产品质量检验机构还须提交有效的北京市质量技术监督局批准建站的文件原件及复印件（适用时） ； 6.4.3.固 定 场 所 自 有 产 权 证 明 或 有 效 的 租 赁 合 同 文 本 复 印 件 （适用时） ； 6.4.4.检 测 /校 准 设 备 独 立 调 配 使 用 的 证 明 文 件 （适用时）
9、； 6.4.5 专 业 技 术 人 员 、 管 理 人 员 有 效 的 身 份 、 人 事 或 劳 资 关 系 证 明 （适用时） ； 6.4.6 管 理 体 系 内 审 、 管 理 评 审 记 录 复印件； 6.4.7 从 事 特 殊 检 测 /校 准 人 员 资 质 证 明 （适用时） 。 7 希 望 评 审 时 间 ： 年 月 日 至 年 月 日8 实 验 室 声 明 ：8.1 本 实 验 室 遵 守 中 华 人 民 共 和 国 计 量 法 、 中 华 人 民 共 和 国 标 准 化 法 、 中华 人 民 共 和 国 产 品 质 量 法 、 中 华 人 民 共 和 国 认 证 认 可 条
10、 例 、 实 验 室 和 检 查 机构 资 质 认 定 管 理 办 法 等 相 关 法 律 、 法 规 及 规 章 的 规 定 。8.2 经 对 照 实 验 室 资 质 认 定 评 审 准 则 及 相 关 规 定 ， 本 实 验 室 满 足 实 验 室 资 质认 定 评 审 准 则 就 及 相 关 规 定 要 求 。8.3 本 实 验 室 保 证 所 提 交 的 申 请 内 容 均 为 真 实 信 息 。实验室法定代表人签名 ： 日期： 年 月 日实验室被授权人签名（非法人实验室）： 日期： 年 月 日 附表 1 申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表地址（多场所的分别填写）： 第 页共
11、页序号 检测产品/ 检测项目/参数 检测标准（方法） 限制范围7类别 序号 名称 名称及编号（含年号） 或说明注： “检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品；或领域类别、参数类别、参数分别排序。如申请项 1目既有产品又有参数须分别填表；项目/参数与检测标准（方法）相互对应，尽可能合并同类项，以避免重复；8当实验室检测能力覆盖产品标准中全部检测参数的 90%以上，并且同时满足不能检测的参数不超过 3个时，应使用产品标准中规定的名称立项，同时在“限制范围或说明栏”中注明不能检测的参数或采用标准、方法、量程、客户等的限制；申请资质认定的检测能力所依据的标准，一般为国家、行业、地方标准；其他标准或方法应在“说明”中予以注明。多场所的实验室，应按不同地点分别填写本表。附 表 .1授 权 签 字 人 申 请 一 览 表姓 名序号 正 体 签 名职务及职称 申请授权签字领域 备注9机构负责人签名： 日期：附 表 2.2 授权签字人申请表实验室名称： 10姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件：
