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1、第三十一章 多器官功能障碍和衰竭一、基本要求1掌握多器官功能障碍综合征、多器官衰竭、全身炎症反应综合征和肠道细菌移位的概念，掌握多器官功能障碍综合征的发生机制。2熟悉多器官功能障碍综合征的病因，诱因和发病经过，熟悉肺功能不全和肝衰竭的发生机制及各系统和器官衰竭的临床判定标准。3了解多器官功能不全综合征的防治原则二、知识点纲要（一）多器官功能障碍和衰竭的概念严重创伤、休克和感染过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍，称为多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能不全综合征(MODS)。如果功能损害达到衰竭的程度，则称为多器官衰竭(MOF)或多系统器官衰竭(MS
2、OF)。这几个术语无本质区别，可互换。MODS 包括器官损害由轻到重的全过程，MOF（MSOF）则为晚期危重阶段。其特点是发病急，进展快，病理生理变化复杂，死亡率高。MODS 具有两个显著的病理生理紊乱：1）全身炎症瀑布式反应失控性激活；2）氧摄入和氧传递比例失衡。（二）病因和发病经过1. 病因(1)严重创伤和大手术; (2)重症感染和败血症(掌握败血症和非菌血症性临床败血症的概念) ； (3)严重休克。大量输血输液、吸氧浓度过高、术后治疗错误、单核吞噬细胞功能障碍等，可促进 MODS 的发生，2.发病经过(1)单相速发型: 亦称原发型或 一次打击 ；(2) 双相迟发型： 较常见，又称为继发型
3、或 二次打击。( 三 ) 发病机制1. 器官血流量减少和再灌流损伤（器官微循环灌注障碍）微循环向器官运送营养物质和氧气,带走代谢废物。微循环障碍为 MODS 发生的中心环节。各种病因严重时均可诱发休克，造成微循环缺血淤血和血液再分配；血栓素和白三烯等也促使小血管收缩；创伤和严重感染等启动凝血途径，微血栓形成，阻塞微循环。组织长时间缺血缺氧和酸中毒，使血管内皮细胞肿胀，微血管壁通透性升高，组织水肿，氧弥散障碍。线粒体氧化磷酸化功能停止，三羧酸循环障碍，ATP 合成减少，引起器官功能损伤和衰竭。缺血/再灌注时，通过黄嘌呤氧化酶形成增多、中性粒细胞的呼吸爆发、线粒体的单电子还原增多及儿茶酚胺的自氧化
4、，形成大量氧自由基。后者通过生物膜脂质过氧化、细胞内 Ca2+超载、诱导炎症介质产生等机制，导致组织损伤和器官功能障碍。2.全身性炎症反应失控炎症介质分为促炎介质和抗炎介质两大类。前者包括 TNF、IL-1、IL-6、IL-8 、C5a、PAF 等，介导全身炎症反应；后者包括 IL-4、IL-10、IL-11、可溶性 TNF 受体、转化生长因子等，参与代偿性抗炎反应。正常机体,促炎反应和抗炎反保持平衡。在感染,休克和创伤时，细菌和非细菌性多种激动剂可激活机体各种体液系统（例如，补体，凝血）和细胞系统（嗜中性粒细胞，内皮细胞，单核巨噬细胞），导致众多介质（活性氧，蛋白水解酶，粘附分子，细胞因子）
5、的合成、表达和释放。通过炎症介质的复杂网络和反馈循环，产生生物学放大效应，引起局部和全身炎症反应失控，最终导致多器官损害 (熟悉全身性炎症反应失控的三种表现形式)。与 MODS 关系密切的炎症介质，主要产生于中性粒细胞和单核吞噬细胞。(1) 中性粒细胞： 在 C5a 等活化下，伸出伪足粘附在血管内皮表面，进而游走到间质，接触细菌等炎症刺激物后，释放出前列腺素类物质（如血栓素和白三烯等）、氧自由基、蛋白酶（如弹性蛋白酶和胶原酶等）和溶酶体酶类等，引起水肿、内皮细胞损害和器官功能不全。(2)单核吞噬细胞：包括单核细胞和巨噬细胞。脓毒症、组织损伤或免疫反应引起其活化，除释放炎症介质、氧自由基、蛋白酶
6、和前列腺素类物质外，还产生 IL-1、TNF 等细胞因子和生长因子等。IL-1 可引起发热和白细胞产生增多，刺激肝脏产生急性期反应蛋白，刺激肌肉蛋白质分解。TNF 能引起发热和中性粒细胞激活，导致多个器官损伤。一般认为，MODS 是全身炎症反应综合征的常见并发症，其发病可能是两次打击造成全身炎症反应失控的结果。3. 内毒素血症和肠道细菌移位胃肠道是细菌和内毒素的储存库。正常肠粘膜具有屏障功能，构成防止肠腔细菌和内毒素进入血循环的第一道防线。肝脏枯否细胞则形成第二道防线。发生内毒素血症和肠道细菌移位的主要机制：(1)缺血缺氧和再灌流损伤：休克和应激时，腹腔内脏小血管收缩，胃肠粘膜缺血，导致机械屏
7、障破坏，胃肠道蠕动减慢，细菌大量繁殖。肠粘膜上皮细胞富含黄嘌呤脱氢酶，再灌注时会产生大量氧自由基，导致肠粘膜损伤。肝脏也会因缺血缺氧而解毒功能发生障碍，并促使枯否细胞释放一系列体液因子（TNF、IL-1 等），导致 MODS。(2)肠粘膜废用性萎缩：肠腔内食物是肠粘膜生长最重要刺激因子，食物中谷氨酰胺是肠最主要能量来源。长期禁食会使粘膜萎缩。掌握细菌移位的概念和 MODS 时内毒素血症的来源。4.细胞代谢障碍细胞代谢障碍是 MODS 和 MOF 最根本的原因，其表现形式有：(1)组织的氧债增大；(2)能量代谢障碍；(3)高代谢，其发生机制主要有应激激素分泌增多，创面热量丧失和细胞因子产生增多；
8、(4)氧利用障碍。( 四 ) 各系统器官的功能代谢变化和器官衰竭的标准1. 肺功能不全肺功能不全在 MODS 病人通常最先出现，轻者称为急性肺损伤，重者称为急性呼吸窘迫综合征。 肺易受损的原因：肺是全身静脉血的滤器；肺是一个重要的代谢器官。2. 肝衰竭由于肝代谢能力强，不易被发现。其发生机制：(1)肝血流量减少使肝线粒体氧化还原电位降低；2）单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制；3）内毒素血症和肠道细菌移位激活枯否细胞。 3. 肾衰竭 肾功能衰竭在 MSOF 中常见，其发生率常仅次于肺和肝。4. 胃肠道衰竭菌群失调、肠道感染、细菌移位参与了 MODS 的病理发生，同时构成消化道衰竭的全部征候。5.
9、免疫系统功能障碍MODS 病人除补体变化明显（C4a 和 C3a 升高，C5a 降低），免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。6.其他系统和器官衰竭熟悉各系统器官功能衰竭的判断标准。( 五 ) 防治原则根据 MODS 的发生机制和病理生理变化特征，采取综合防治措施：及早防治病因；防治休克和缺血再灌流损伤；阻断炎症介质的有害作用；支持疗法。第三十一章 多器官功能障碍和衰竭三、复习思考题（一）概念和名词1. 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)2. 多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)3. 细菌移位(b
10、acterial translocation)*4. 非菌血症性临床败血症（nonbacteremicclinical sepsis）*5. 全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS) 6. 代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）7. 混合性拮抗反应综合征(mixed antagonists response syndrome，MARS) 8. 炎症(inflammation)9. 氧债(oxygen debt)10. 细胞因子(cy
11、tokine)（二）填空题1. 多器官功能障碍综合征的三类主要病因有: , , 。 2. 多器官衰竭的主要发病机制有: , , , 。 3. 多器官功能障碍综合征病人出现高代谢的发生机制为: , , 。 4. MODS 的发病形式可分为两种类型: , 。 5. 全身性炎症反应失控有三种表现形式: , , 。 6. 构成防止肠道细菌和内毒素进入血循环的第一道防线是 ,第二道防线是 。7. 肠道细菌移位的原因主要有： , 。8. MODS 时细胞代谢障碍的表现形式有： , , , 。 （三）选择题【A 型题】1. 占全身单核吞噬细胞系统功能绝大多数(70%85%) 的细胞为: A.血液中的单核细胞
12、 B.肺脏巨噬细胞 C.肝脏枯否细胞 D.肠道巨噬细胞 E.以上均不对 2. 肠最主要的能量来源是: A.碳水化合物 B.脂肪 C.蛋白质 D.谷氨酰胺 E.谷氨酸3. 多系统器官衰竭最早发现于: A.休克 B.严重感染 C.严重创伤 D.大手术后 E.败血症4. MODS 时可引起正氮平衡的应激激素是：A.肾上腺皮质激素 B.胰高血糖素 C.生长激素 D.甲状腺素 E.甲状旁腺激素5. 参与代偿性抗炎反应的抗炎介质不包括： A.IL-10 B.IL-11 C.可溶性 TNF 受体 D.转化生长因子 E.PAF【B 型题】A. 肺功能不全 B.肝衰竭 C. 肾衰竭 D. 胃肠道衰竭 E. 免疫
13、系统功能障碍6. MODS 病人通常最先出现：7. MODS 时不易被人们发现，但发生率位居第二位的是：8. MODS 时 应激性溃疡作为其判断标准的是：9. MODS 时雌激素有助于预防的是： 【X 型题】10. 下述哪些是多器官功能障碍综合征(MODS)的特点? A.发病急 B.发病缓 C. 病理生理变化复杂 D.进展快 E.死亡率高11. 下述哪些情况可引起全身炎症反应综合征(SIRS)? A.感染 B.缺血再灌流损伤 C.内毒素血症 D.组织创伤 E.坏死组织12. 单核吞噬细胞系统可产生哪些炎症介质? A.氧自由基 B.蛋白酶 C.前列腺素 D.白介素-1 E.肿瘤坏死因子*13.
14、下述哪些炎症介质不是由中性粒细胞产生的? A.血栓素和白三烯 B.氧自由基 C.白介素-1 D.溶酶体酶 E.肿瘤坏死因子14. MSOF 时胃肠道功能代谢变化的主要表现为 : A.胃粘膜损害 B.无明显异常 C.应激性溃疡 D.肠缺血 E.瘢痕反应15. MSOF 病人激素的不平衡表现为 : A.胰高血糖素分泌减少 B.胰高血糖素分泌增多 C.皮质激素分泌增多 D.皮质激素分泌减少 E.抗利尿激素分泌减少16. 引起 MSOF 的诱因有: A.输液过多B.吸氧浓度过高 C.机体抵抗力明显低下D.败血症 E.单核吞噬细胞系统功能明显降低17. 败血症的细菌主要为:金黄色葡萄球菌 B.大肠杆菌 C. 溶血性链球菌 D. 结核杆菌 E.绿脓杆菌*18. 介导全身炎症反应的促炎介质包括：A.TNF B.IL-1 C.IL-6 D.IL-4 E.C5a（四）问答题1. 简述多系统器官衰竭的主要原因和诱因。 2. MODS 病人为什么常最先出现肺功能不全？ARDS 病人为什么容易发展为 MODS？3. MODS 与慢性实质器官疾病合并其他
