新生儿感染性疾病

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1、新生儿感染性疾病一 、新生儿败血症新生儿败血症(neonatal septicemia)是指病原体侵入新生儿血液循环 并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。常见的病原体为细菌 也可为霉菌、病毒或原虫等。本节按阐述细菌性败血症(bacterial sepsis)【诊断】1、临床表现症状与体征(一)根据发病时间分早发型和晚发型早发型 生后7 天内起病 感染发生在出生前或出生时，与围生因素有关，常由母亲垂直传播引起，病原菌以大肠杆菌等G杆菌为主 常呈暴发性多器官受累 病生率高。晚发型 出生7 天后起病 感染发生在出生时或出生后，由水平传播引起，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主 常有脐炎、肺

2、炎或脑膜炎等局灶性感染，发生率较早发型低。(二)早期症状、体征常不典型 一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症 黄疸：有时是败血症的唯一表现 表现为黄疸迅速加重、或退而复现 肝脾肿大：出现较晚，一般为轻至中度肿大 出血倾向：皮肤粘膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止 消化道出血、肺出血等 休克： 面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良 其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫 可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等2实验室检查2.1外周血象 白细胞总数20109/L、中性

3、粒细胞杆状核细胞所占比例0.20、出现中毒颗粒或空泡、血小板计数200mgL或特异性IgM增高者对产前感染有诊断意义。X线胸片常显示为间质性肺炎改变细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。1.2分娩过程中感染性肺炎 发病时间因不同病原体而异,一般在出生数日至数周后发病 细菌性感染在生后35天发病,II型疱疹病毒感染多在生后 510天,而衣原体感染潜伏期则长达3-12周。生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体,或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。 1.3产后感染性肺炎 表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征象 肺部体征早期常不明显,病程中可出现双肺细

4、湿罗音。呼吸道合胞病毒肺炎可表现为喘息, 肺部听诊可闻哮鸣音。鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离和荧光抗体,血清特异性抗体检查有助 于病原学诊断。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓气胸,X线检查可见肺大泡。 【治疗1呼吸道管理 雾化吸人,体位引流;定期翻身、拍背 及时吸净口鼻分泌物,保持呼吸道通畅。2供氧 有低氧血症时可用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞CPAP给氧 呼吸衰竭时可行机械通气,使动脉血PaO2维持在6.6510.7kPa(5080mmHg)。3抗病原体治疗 细菌性肺炎者可参照败血症选用抗生素。李斯特菌肺炎可用氨苄西林,衣原体肺炎首选红霉素,单纯疱疹病毒性肺炎可用无环鸟苷,巨细胞病毒肺炎可用更昔洛韦。

5、4支持疗法 纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱, 每日输液总量60-100ml/kg输液速率应慢 ,以免发生心力衰竭及肺水肿,保证充足的能量和营养供给, 酌情静脉输注血浆、白蛋白和免疫球蛋白,以提高机体免疫功能三 、新生儿破伤风新生儿破伤风(neonataltetanus) 是指破伤风梭状杆菌侵入脐部、并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛为特征的急性感染性疾病。随着我国城乡新法接生技术的应用和推广 本病发病率已明显降低。【诊断】1 临床表现症状与体征潜伏期3-14天 多为4-7天 此期愈短、病情愈重、病死率也愈高。早期症状为哭闹、口张不大、吃奶困难如用压舌板压舌时 用力愈大、

6、张口愈困难 有助于早期诊断。随后发展为牙关紧闭、面肌紧张、口角上牵、呈“苦笑”面容,伴有阵发性双拳紧握 ,上肢过度屈曲,下肢伸直,呈角弓反张状。呼吸肌和喉肌痉挛可引起青紫、窒息。痉挛发作时患儿神志清楚为本病的特点,任何轻微刺激即可诱发痉挛发作。经合理治疗 1-4周后痉挛逐渐减轻, 发作间隔时间延长, 能吮乳, 完全恢复约需2-3个月。病程中常并发肺炎和败血症。【治疗】1护理 将患儿置于安静、避光的环境 尽量减少刺激以减少痉挛发作。痉挛期应暂禁食 ,禁食期间可通过静脉供给营养,症状减轻后试用胃管喂养。脐部用 3%过氧化氢清洗, 涂抹碘酒、酒精。2抗毒素只能中和游离破伤风毒素 对已与神经节苷脂结合

7、的毒素无效 因此愈早用愈好。破伤风抗毒素(TAT)1-2万 IU肌注或静脉滴注,30001U脐周注射,用前须做皮肤过敏试验, 或破伤风免疫球蛋白(TIG)5001U肌注, TIG血浓度高, 半衰期长达30 天, 且不会发生过敏反应, 但价格较昂贵。3止痉药 控制痉挛是治疗成功的关键(1)地西泮 (安定):首选 每次 0.3-0.5mg/kg缓慢静脉注射 ,5分钟内即可达有效浓度, 但半衰期短, 不适合作维持治疗,48小时1次。(2)苯巴比妥钠 首次负荷量为15-20rog/kg 缓慢静注 维持量为每日5mg/kg 分48小时 1次 静注。可与安定交替使用。(3)10%水合氯醛 剂量每次0.5m

8、l/kg 胃管注入或灌肠 常作为发作时临时用药。4抗生素 青霉素每日20 万U/kg 或头孢菌素、甲硝唑, 静脉滴注, 710天 可杀灭破伤风杆菌。【预防】严格执行新法接生完全可预防本病。一旦接生时未严格消毒, 须在24小时内将患儿脐带远端剪去一段, 并重新结扎、消毒脐蒂处 同时肌注 TATl500-3000IU,或注射TIG 75250U。四 、新生儿巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染(cytomegalovirus infection)是由人类巨细胞病毒(human cy tomegalovirusHCMV)引起。巨细胞病毒属于疱疹病毒 普遍存在于自然界 感染的发生与地区、环境、居住条件、经济状

9、况、性别、年龄等有关。我国是CMV感染的高发地区 孕妇抗体阳性率高达95%左右。母孕期初次感染(原发感染)或再发感染时病毒通过胎盘感染胎儿称先天性感染 再发感染包括母孕期潜伏感染重新激活 (复燃)和不同抗原的CMV再感 染。新生儿出生时经产道吸人含CMV的分泌物或出生后不久接触母亲含有CMV的唾液、尿液、摄人带病毒的母乳、输血引起的感染称围生期感染。由于母乳中CMV排毒率约20%- 70%,因此, 摄人带病毒的母乳是生后感染的重要途径。【诊断】1临床表现症状与体征1.1先天性感染(宫内感染) 新生儿出生2周内有病毒排出。母为原发感染时 30%一40% 胎儿被感染 但仅5%-10%新生儿出生时出

10、现多器官、多系统受损症状,其中20%-30%于新生儿期死亡,主要死于DIC、肝功能衰竭或继发严重细菌感染, 其余大部分有后遗症。90%出生时无症状者中, 10%-15%以后将出现后遗症。母为再发感染时 仅1% 的胎儿被感染, 且新生儿出生时无症状。常见的临床症状有早产、宫内发育迟缓、黄疽、肝脾肿大、肝功能损害、皮肤瘀斑、血小板减少、贫血、脉络膜视网膜炎、脑钙化、腹股沟疝等 极低出生体重儿CMV肺炎可引起慢性肺部疾病。常见的后遗症有智力低下、运动障碍、癫痫、牙釉质钙化不全 尤为突出的是感觉神经性耳聋 多在1岁左右出现,常为R0性 并呈进行性加重。1.2围生期感染 婴儿在生后 312周排病毒 多数

11、无症状 新生儿期主要表现为肝炎和间质性肺炎, 足月儿常呈自限性经过, 预后一般良好。早产儿还可表现为单核细胞增多症、血 液系统损害、心肌炎等 死亡率高达20% 。输血传播可引起致命的后果。2 实验室检查2.1病毒分离 此法最可靠、特异性最强, 尿标本中病毒量高, 且排病毒持续时间可达数月至数年,但排病毒为间歇性,多次尿培养分离可提高阳性率, 此外 ,脑脊液、唾液等可行病毒分离。 2.2CMV标志物检测 在各种组织或脱落细胞中可检测出典型的包涵体、病毒抗原、或基因等CMV标志物 其中特异性高、敏感的方法是采用DNA杂交试验检测患儿样本CMV; 或采用PCR技术体外扩增特异性CMV 基因片段检出微

12、量病毒。取新鲜晨尿或脑沉渣涂片, 在光镜下找典型病变细胞或核内包涵体。此法特异性高, 但阳性率低 有时需掀采样才获阳性结果2.3血清 CMVIgG、IgM 、IgA 抗体 gM、IgA抗体不能通过胎盘 因此 脐血或新生儿生后2周内血清中检出IgM、IgA抗体是先天性感染的标志。但其水平低 故阳性率灭破伤风杆菌。恤可通过胎盘 从母体获得的IgG在生后逐渐下降 68周降至最低点 若血清IgG滴度升高持续6个月以上 提示宫内感染【治疗】更昔洛韦(丙氧鸟苷 ganciclovir)有一定疗效 剂量为每日5-6m/kg,每12小时1 次静脉滴注, 疗程6 周。副作用主要有白细胞和血小板减少、肝功能损害和

13、脉络膜视网膜炎五 、先天性弓形虫感染弓形虫病(toxoplasmosis)由刚地弓形虫(toxoplasmagondii)引起 猫科动物是其唯一的终宿主。世界各地感染以欧美国家为著 其中法国人群阳性率高达 80%左右 我国在8%以下。成人弓形虫感染大多不发病。经胎盘传播引起胎儿先天性弓形虫感染者 其孕母几乎均为原发性感染 母亲慢性感染引起的先天性感染罕见。经胎盘传播率约 40%且传播率随胎龄增大而增加, 但胎儿感染严重程度随胎龄增大而减轻。据统计 ,北京地区母亲弓形虫感染、其婴儿感染率为12.6% 是引起小儿中枢神经系统先天畸形及精神发育障碍的重要病因之一【诊断】1 临床表现症状与体征中枢神经

14、系统受损和眼症状最突出 脉络膜视网膜炎、脑积水、脑钙化灶是先天性弓形虫病常见的三联症。先天性弓形虫感染中2/3患儿出生时无明显症状 但其中1/3患儿已有亚临床改变。未治疗者于生后数周或数月逐渐出现症状。症状有轻、中、重之分 主要表现为 全身症状 早产、宫内生长迟缓、黄疸、肝脾肿大、皮肤紫癜、皮疹、发热或体温不稳、肺炎、心肌炎、肾炎、淋巴结肿大等。中枢神经系统 可出现脑膜脑炎的症状和体征 如前囟隆起、抽搐、角弓反张、昏迷等。脑脊液常有异常 表现为淋巴细胞增多 蛋白质增高 糖减少 以及阻塞性脑积水、脑皮层钙化等。脑积水有时是先天性弓形虫感染的唯一表现 可发生在出生时 或出生后逐渐发生 眼部病变 脉

15、络膜视网膜炎最常见 一侧或双侧眼球受累 还可见小眼球、无眼球等。仅有10% 病例出生时症状明显 幸存者大部分遗留中枢神经系统后遗症 如智力发育迟缓、惊厥、脑瘫、视力障碍等。出生时有症状者中30-70%可发现脑钙化, 如不治疗 病灶可增大增多 但若经治疗 其中75% 钙化灶可在1岁时减小或消失。2 实验室检查ELISA检测血清弓形虫IgG、IgM。取血或体液直接涂片找病原体。 易感动物(鼠、兔)接种或组织细胞培养分离病原体。PCR检测弓形虫DNA 。孕妇应进行血清学检查 妊娠初期感染弓形虫者应终止妊娠 中后期感染者应予治疗。【治疗】 胺嘧啶(sulfadiazine) 每日50-l00mg/kg分4次口服。乙胺嘧啶(pyrimethamine)每日lmg/kg 每12小时1次,2-4日后减半。疗程46周 用34个疗程 每疗程间隔1 月。两药合用是目前治疗此病的最常用方法 但可引起骨髓抑制和叶酸缺乏 用药期间应定期观察血象并服用叶酸 5mg每日3次。螺旋霉素(spiramycin) 在胎盘组织中浓度高 不影响胎儿 适用于弓形虫感染的孕妇及先天性弓形虫病。成人每日2-4g 儿童每日100rog/kg 分24次服用。【预后】 轻型或