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医师资格证书遗失补办申请表姓 名 性别准考证号出生日期 年 月 日 民族毕业学校 学历身份证号码2007 年之前提供与身份证一致，2007 年及 2007 之后提供与当年报考原底版照片一致医师资格证书编码执业机构 申请人签名：申请日期 联系电话：医师资格级别： 执业医师 执业助理医师医师资格类别： 临床 口腔 公共 卫生 中医市 卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见 ：经办人：审核人：公章年 月 日省 级 卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见经办人：审核人：公章年 月 日
