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1、第 1 页无公害农产品产地认定申请书申请人:（盖章） 法定代表人:产地名称： 填报日期: 20*年*月*日附报材料（1） 产地的区域范围、生产规模；（2）产地环境状况说明及生产管理措施、环境保护情况)； （3）无公害农产品生产计划开始日期，生长期，产品产出日期和产品数量)；（4）无公害农产品质量控制措施（申请人制定的本单位的质量控制技术文件）；（5） 专业技术人员的资质证明（专业技术职务任职资格证书复印件）；（6）保证执行无公害农产品标准和规范的声明；（7）产地认定部门要求提交的其它材料。填表说明1、 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用a4纸打印，字迹整洁、术语规范；一式4份，每份加盖红章
2、，印章清晰。2、 表内1至7页由申请人填写，可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。第 2 页3、 主要产品种类和产量：产量填写单产（种植业）、年产量。4、 生产管理形式：在表内所列形式“”内划“”，并填写栏内内容。5、 防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设施、仪器。6、农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。7、 农药使用情况（第3页）、肥料使用情况（第4页）、农药及其它化学剂（第5页）、兽药（第6页）、渔药及其它化学剂（第7页）栏要填写规范，不得缺项。8、 饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。9、 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。保证执行无公害农产品标准和规范的声明本产地在生产 过程当中，严格执行有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握无公害 标准，并保证在生产过程当中落实无公害农产品质量控制措施，确保本产地产品符合质量安全要求；本产地管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握并严格执行无公害 第 3 页生产技术规范，决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投入品；接受（填省级主管单位）及有关部门对本产地与无公害农产品生产有关的检查及资料复核。申报单位：（盖章）法人代表：（签字）日期：
