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1、消化系统疾病的中医治疗最新进展慢性胃炎痞证论治摘 要 从历代医家对痞证的认识、痞证的病因病机、治疗用药规律及常用方剂等几个方面进行了总结。认为痞证发生机制主要为脾虚气滞，中焦气机升降失常，用药主要以调理气机为主，从脏腑论治，需注意升降；从虚实论治，需注意“灵通” ；从寒热论治，要注意反佐；从湿论治，需注重风药的应用。关键词 慢性胃炎；痞证；辨证施治慢性胃炎为临床常见病和多发病，常见症状包括痞和胀。痞即痞满，是由于中焦气机阻滞，升降失常，出现以胸腹痞闷胀满不舒为主症的病证，一般触之无形，按之柔软，压之不痛。按部位分为胸痞、心下痞又称为胃痞。胀，又称胀满、腹胀，是指腹中有胀满或胀急之感而外多有胀急
2、之形病变部位在胃脘以下的大腹部。痞与胀病虽不同，但在病因病机上有许多相通之处，且临床表现也多兼而出现，故多统称痞胀或痞证。痞证多见于现代医学的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂、胆囊炎等疾病，临床上以慢性胃炎和功能性消化不良最为多见。1 历代医家对痞证的认识本病首见于黄帝内经 ，称为否、痞、痞满、痞塞。认为痞满的发生与饮食不当，脏腑气机不利有关；伤寒论辨太阳病脉证并治提出了痞的基本概念， “但满而不痛者，此为痞” 并指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，并创立了寒热并用、辛开苦降的治疗大法，其创诸泻心汤乃治痞满之祖方，为后世医家所常用；李东垣兰室秘藏提出“脾湿有余，腹满食不化” ，所载枳实消痞丸为治
3、疗痞满的名方。隋代巢元方诸病源候论诸痞候提出“八痞” 、 “诸痞”之名说明引起痞的原因非只一端，概括其病机，却不外乎营卫不和。阴阳隔绝，气血壅塞。不得宣通；朱丹溪丹溪心法痞说“痞者与否同，不通泰也” 、“脾气不和，中央痞塞，皆土邪之所为也” 。在治疗上，朱丹溪颇能汇集前贤之长他反对一见痞满便滥用利药攻下，不知中气重伤，脾失健运，痞满更甚；景岳全书痞满云：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也，有胀有痛而满者实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞、实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可”讨痞满的辨证提出了纲领。2 痞证的病因病机与病位21 病因以内伤为主痞满的病
4、因可归纳为饮食阻滞，误下伤中，痰气壅塞，七情失和，脾胃虚弱等；实责之于标，以痰、湿、食、滞壅塞不通为主要表现诚如兰室秘藏指出：“脾湿有余，腹满食不化。 ”虚责之于本，多由脾胃素虚，内外之邪乘而袭之使脾之清阳不升，胃之浊阴不降所致，阻碍中焦气机，而发为痞证。正如证治汇补曰：“大抵心下痞闷必是脾胃受亏” 说明脾虚是痞证产生的内在因素。此即医方考所言：“痞，虚中之实也。从痞证的症状、治法和用药来看多属外感之邪已经内侵。以内伤(脾胃虚弱) 为主。22 病机以气滞为主“痞”指胃痞，是由于胃主受纳，胃主通降的功能失职而引起的。 “满”是指腹满是由于脾主运化，脾气宜升的功能障碍所致， 素问至真要大论中曰：“
5、诸湿肿满，皆属于脾” 。脾与胃以膜相连，互为表里密切相关。饮食不节、嗜酒肥甘、情志内伤、起居不时，均可导致脾胃功能受损升降失司。中焦升降失常，不得流通，故作痞证。气机疏泄失职，壅塞中焦，郁久化热，从而导致虚实夹杂，寒热互结心下而成痞证。归纳痞证病机主要是气滞，气滞又常与郁热、痰浊、湿阻、食积等病理因素相联系。因此。痞证的病机特点为虚实夹杂寒热互结。23 病位在胃与脾涉及肺和肝痞证又称“心下痞” ，心下是指中焦， 黄帝内经云：“六腑者传化物而不藏，故实而不能满也。 ”今中焦满而不实胀塞不通故当指脾胃为主。再从“按之濡”一症看，说明病位在中焦脾胃并无实物可据，是无形之邪，且无疼痛症状。由于胃气失于
6、和降，可影响肺气之宣肃，而肺失宣肃。又可影响胃的和降功能，加重胃气的郁滞。胃与肝相邻，胃气不和与肝气郁滞又常密切相关。故指出“辛润下气，以治肺痹” ， “因嗔怒动肝邪气入于厥阴” ， “邪遂人肝” 。说明痞证的病位又常涉及肺肝。3 “痞证”与“结胸证”之异同痞证为无形之邪，由气机痞塞而成，按之柔软而不硬不痛。结胸证是有形之邪气凝结于胸膈，以胸脘部疼痛为主症的一种病证， 伤寒沦云：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痞，按之石硬者，大陷胸汤主之” 。说明了结胸证的 3 个典型症状：脉沉而紧，心下痛，按之石硬。 “心下满而硬痛者，此为结胸也；但满而不痛者，此为痞” 。这是区别“痞证”与“结胸证”
7、的要点。4 痞证治疗用药规律总结41 从脏腑论治需注意升降李东垣将升降理论引入到脏腑辨证中，把脾胃作为出发点，通过气的升降出入，将脾胃与五脏、脾胃与元气联系起来，对素问 “土者生万物”作了深入阐发。提出了“脾胃为元气之本” ，在论治上非常重视气机的升降出入。胃之受纳，也就是既要重视“纳” ，又不可忽视“运” 。脾胃同居中焦脾以升为健胃以降为用，中焦为气机升降之枢纽，脏腑精气的升降敷布无不赖于中焦气机的畅达。脾胃病皆因气机失于调理，升降失职则现“滞” ，纳化失常则不运，不论寒热虚实皆然。脾胃病中实证如脾胃气滞、湿热中阻导致中焦气机不畅，易于理解，而虚证何以调中焦气机?盖中气虚弱，无力发挥其调理气
8、机升降出入之枢纽作用，也即影响气机的顺达，临床中因脾气虚弱导致气滞的病例并不鲜见。因此，治疗中焦脾胃之病，辨证上宜细审脉证详察病机，辨别寒热虚实，但均旨在恢复脾升胃降的生理功能其根本是在于调理中焦气机。慢性胃炎主要病因有二：一是饮食不节，生活无规律，易损伤脾胃致运化失常；二是忧思恼怒为七情所伤，思虑忧患易伤脾。抑郁恼怒则伤肝。因此，调畅气机应为治疗脾胃病的大法。调理脾胃气机，主要是恢复脾胃升降功能，临床应用中加利气畅中之品如枳壳、(炒)莱菔子等行中焦已滞之气；加厚朴，半夏燥湿以清气滞，除满和中以调复脾胃运化之气；豆蔻、砂仁则可行气醒脾振奋中焦郁滞之阳气兼调脏腑气机。42 从虚实论治，须注意“灵
9、通”痞证本身有虚实之分。 金匮要略对里实证或表里兼证的腹满论述较多，厚朴三物汤、大柴胡汤、厚朴七物汤等是详于治实而略于治虚。在慢性胃炎的患者中，虚痞常可见到，但用“塞因塞用”之法要谨慎，该类患者大多虚中夹实，故宜疏中带补，补中宜如 1 流动之品，如张景岳的柴芍六君汤，张仲景的旋覆代赭汤；或消补兼施，李东垣脾胃论中的枳术丸。白术健脾助运，枳实(或枳壳) 理气宽中，应用之时，司权宜达变，若脾虚明显，则白术量宜大于枳实，若气滞明显，则枳实量宜大于白术。属胃阴虚者，可选用叶天士的养胃汤或吴鞠通的沙参麦门冬汤，只有津液充足，胃体柔和，胃腑才能恪守纳谷之职，用药以轻清养胃为主，如沙参、麦冬、石斛、玉竹等，
10、亦可用麦门冬汤化裁进行治疗。胃为阳土，主受纳，喜润而恶燥，以通为顺，以降为和。胃与脾互为表里，胃主纳，脾主运，胃宜降脾宜升，胃喜润，脾喜燥，其纳、运、升、降、润、燥六字，既概括了脾胃的生理特性和喜恶，又体现了治法。其中升、运、润三字，虽寓有补法之意，但也示人不宜呆补、漫补、壅补。治胃宜通降，即使有可补之征，也应补中有通，静中有动，使补而不滞、润而不腻、能升能运，以顺其脾胃升降或通降之性。可见胃病之治法，着重于“通” ，补法亦需寓通，补之得当。补之得法，要补中兼通，所用药物多为轻苦微辛、轻灵流动。43 从寒热论治，需注意反佐寒热错杂痞的原因是脾胃的升降之机不利所致。所谓“寒热错杂于中” ，是指机
11、体感受外邪或内伤造成脏腑功能紊乱引起阴阳不调，升降失常出现寒热交织的证候。而针对寒热错杂之证候以寒凉药与温热药灵活、巧妙配伍的治疗方法，称为寒热或寒温并用法。反佐是中医处方用药的一种独特的方法是为了避免病性对药性在寒热方面的格拒以致病不纳药而设。 “治热以寒，温而行之治寒以热，凉而行之”(素问五常政大论) 。反佐是用药之法度，真正发挥治疗作用的主药还是“治寒以热，治热以寒” ，属于逆治(正治)作用。将寒温并用运用于临床的首推张仲景其以病因病机为依据，将药性相反之品融于一方，取其相成之用疗效卓著。如干姜配黄连辛开苦降温清并用。麻黄配石膏，辛温、甘寒并用治外寒内热栀子配干姜，苦寒、辛温并用治上热下
12、寒。另有张仲景之白通加猪胆汁汤治真寒假热等。44 从湿论治，需注重风药的应用湿邪致痞往往与脾胃功能失调及脾胃虚弱相伴见。由于湿盛则伤脾脾伤又易生内湿，湿困脾胃，脾胃纳化、转输功能失常，又易致饮食停滞而饮食停滞又往往助湿，因此，湿邪致痞常兼食积。湿阻气滞，气滞则水湿停聚，湿邪致痞多伴有气机郁滞。湿聚可成痰，湿邪致痞亦可出现痰湿合邪为患。就临床所见，辨证属湿邪中阻者比较多见，因此，临床应重视从湿辨治痞证。从五行的属性上，风属木，湿属土，在五行相克中，本能克土，称木能胜土即为风能胜湿。从风药的功效来看，多有祛风胜湿的作用，能解表散邪而发汗使湿邪随汗而解，并通过宣肺化湿，凋畅气机，利于气机的升降出入，
13、阳气上升，浊阴下降湿邪化为汗尿而解；风药多入肺肝两经，具宜肺疏肝的功效，肝气的疏泄功能，能调畅气机，利于脾胃气机升降和纳运功能的协调，风能胜湿，即肝木的疏泄调达可以抑制脾土的壅郁，防止脾胃气机失调和湿困脾胃。所谓“风能胜湿” ，即用风药之辛香温燥、升阳举陷之性以健运脾气，使清阳上升，浊阴下降，则湿邪自除， “风为木气故胜土湿” 。 黄帝内经云：“湿淫所胜，平以苦热佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。 ”应在苦味燥湿、淡渗利湿的基础上，佐以辛味风药。风类药走窜力强，能行气发散宣散湿浊，故“风胜则干” 。风药不仅能祛除湿邪，又能防止湿邪凝聚。脾主升清，喜燥恶湿。若脾气虚，清阳不升，浊阴不降，则湿邪内停，
14、湿邪最易困阻脾阳。防风味甘、微温，人膀胱、脾胃及肝经，不比他药之燥性可畏， “具有辛润和风之能” 。朱丹溪用防风为引经药，内入脾胃，以除湿与升阳，恢复脾胃升清降浊的功能。防风辛甘性温，古人云其“主大风” ，为“风病之主药” 。痛泻要方用防风味辛以散肝，使肝气出入恢复正常，痛泻可愈。选用防风，意在风药发郁。45 常用方剂分析451 半夏泻心汤及其类方 半夏泻心汤出自伤寒杂病论 。根据黄帝内经圹辛以散之苦以泻之”理论所创寒热瓦结痞的治法，是辛开苦降法的代表方剂，为少阳误下成痞所设。功能和胃降逆开结除痞；张仲景在伤寒论中说“但满而不痛者，此为痞， ”宜半夏泻心汤” ；金匮要略中：“呕而肠鸣，心下痞者
15、，半夏泻心汤主之” 。方中黄芩、黄连为苦寒之品，苦能泻满，寒能清热，故能泻热消痞；黄芩擅于泻肺胃实火，并清大肠热；黄连长于清心胃之火，且厚胃肠；佐以人参、(炙) 甘草、大枣以益气，干姜配半夏以加强降逆止呕，和胃 1 肖痞之功。几药合用，相得益彰，邪热祛，痞塞除。治疗邪实正虚的痞证，除半翌泻心汤外，还有生姜泻心汤及甘草泻心汤。半夏泻心汤用于邪热内陷，胃中气虚而偏于胃虚呕逆之痞，若胁下有水气、脾胃不和，食水不化、浊气上逆，出现“干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利”等临床症状，就应在半夏泻心汤的基础上减于姜，并加生姜为君，合成生姜泻心汤，以增其和胃散水之功。若胃虚较甚、呕利频作，如“其人下利，日数
16、十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安” ，应“甘草泻心汤主之” 。因胃气重伤，虚气上逆，脾阳受损中气下陷，因而痞利俱甚，加炙甘草为君，取其缓逆气，补中虚之意，以加强益胃缓急之效。大黄黄连泻心汤泄热消痞，和胃降逆，主治热实痞证，症见胃脘痞塞不舒，按之濡软，关脉浮大，心烦，口渴，舌红苔黄等。 伤寒论 “心下痞按之濡，其脉关上浮者大黄黄连泻心汤主之” 。关主中焦，浮为阳邪，这里关脉浮乃无形邪热独盛于中焦，与一般浮脉多主表证者不同。本证从舌红苔黄等热象可知，病程较短，正气不虚。方中大黄清热而降、导热下行，黄连清心胃之热，二药共同作用于心下泄热消痞，使无形邪热得去。黄连、黄芩清热消痞，大黄泻热下气开结，三药合用有泻热、开结、消痞之功。附子泻心汤温阳和胃，消痞除满，主治热痞兼阳虚证，症见心
