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1、1胫腓骨骨折 256 例治疗体会作者：卢海燕 沈瑞群 黄长明 【摘要 】 目的 探讨胫腓骨骨折的治疗方法。方法 对 256 例各类型不同部位胫腓骨骨干骨折的患者，分别采用手法复位石膏固定29 例，AO 钢板 103 例，交锁髓内钉 106 例，外固定架 18 例。结果 经 3 24 个月随访，骨折愈合时间分别为：3 个月内 31 例，46 个月 186 例，6 8 个月 35 例，延期愈合与再骨折 4 例。踝、膝关节功能正常 240 例，部分受限 8 例，负重疼痛 8 例，内固定断裂 2 例，内固定松动 4 例。结论 由于各医师治疗的偏爱及患者经济情况，各组病例的选择并未完全随机分组，治疗方式
2、的选择，应根据骨折类型、软组织损伤程度、医院的骨科器械条件、骨科医生的操作水平及患者的经济承担能力等综合考虑，同时患者后期的康复治疗也十分重要。 【关键词】 胫腓骨 骨折 治疗结果胫腓骨骨折是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.71 。尤其是下 1/3 骨折，由于营养血管损伤，软组织覆盖少，血运较差，如果治疗方式选择不当，骨折延迟愈合及不愈合的2发生率较高，并且可累及踝关节功能。为进一步探讨此类骨折的治疗方式，现将我科 20022006 年收治并有随访结果的胫腓骨骨折256 例报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 256 例，男 158 例，女 98 例；年龄1872 岁
3、，平均 34.5 岁。车祸伤 103 例，重物压伤 37 例，摔伤 78 例，高处坠落伤 38 例。左侧 102 例，右侧 113 例，双侧41 例。胫骨上段骨折 43 例，中段 117 例，下段 96 例。横形或短斜行骨折 94 例，斜形 52 例，螺旋形 24 例，粉碎性 73 例，多段骨折 13 例。骨折分类按 AO 标准2分类，A1 型 37 例，A2 型 40 例， A3 型 29 例，B1 型 36 例，B2 型 43 例，B3 型 34 例，C1 型 14 例，C2 型 12 例，C3 型 11 例。采用开放性骨折分类，按 Gustilo 和 Anderson3 标准，根据创口大
4、小、软组织损伤轻重、污染程度和骨折端外露情况分类。手法复位石膏外固定 29 例，AO 钢板 103 例，交锁髓内钉 106 例，外固定架 18 例。1.2 治疗方式选择与要点1.2.1 闭合复位石膏外固定 29 例 适应证选择：A1、A2、A3、B1。复位选择手法复位或跟骨牵引复位，复位后长3腿石膏管型固定以维持复位，防止短缩及旋转，膝关节屈曲2030 ，有利于控制旋转。小腿下 1/3 骨折使用 “U”形石膏夹板固定效果良好4 。由于胫腓骨双骨骨折的移位趋势基本上是向内、向前成角，所以“U”形石膏的小腿段应该是前内和后对外夹，而非绝对的内外侧对夹；移行至踝部时转为两侧并绕过足底，这种旋转式的“
5、U” 形石膏夹板对旋转移位的控制也十分可靠。 “U”形石膏在小腿向踝关节的移行部，其内侧板前缘应向后翻转，以消除其对踝关节背伸运动的妨碍，同时也增加了夹板的坚固性。合并软组织挫伤肿胀严重者，通过跟骨牵引使组织消肿保持骨折块对线，待 1 周消肿后改石膏托制动。定期复查，及时调整石膏固定。1.2.2 钢板、螺丝钉内固定 103 例 该组病人远近端骨折线邻近膝关节、踝关节或波及关节面，分别选用长的 LCDCP、胫骨髁“T”型钢板、三叶草型钢板，采用有限切开的复位技术和桥接技术，经皮微创内固定，尽量不干扰骨折处的血运。1.2.3 交锁钉内固定治疗 106 例 均为 A、B 、C 型骨折粉碎不严重者，或
6、带蝶形骨片的骨折，骨折端无需过多处理，C 臂 X 线机透视下进行固定，术后功能恢复快。1.2.4 外固定架固定治疗 18 例 全部为 B3 以上开放性骨折。软组织严重损伤，骨折类型为斜型和粉碎型。清创后行有限螺丝钉或4钢丝内固定、外固定架固定，根据术后 X 线照片判断骨折愈合情况，拆除外固定架时间为 1016 周，拆除后小夹板保护练习负重行走。2 治疗结果本组随访 3 个月以上，平均 10 个月。疗效评定标准，优：3 个月内骨折愈合或呈期愈合，创口无感染，踝、膝关节活动正常，本组 31 例(占 12.1 )；良：4 6 个月骨折愈合，创口无感染，无骨髓炎发生，踝、膝关节活动正常，负重无疼痛，本
7、组 168 例(占65.6)；可： 68 个月骨折愈合，创口无感染，膝关节活动正常，负重踝关节轻度疼痛或部分功能障碍，本组 41 例(占 16.0)；差：骨折畸形愈合，延期愈合，骨髓炎发生，改用外固定支架后经换药、植骨，伤口闭合，骨折愈合，本组 16 例(6.25)。四种固定方法的术中、术后四种指标分析见表 1，术后并发症见表 2，相应疗效随访结果见表 3。表 1 四种固定方法术中、术后四种指标分析表 2 四种固定方法术后并发症表 3 四种固定方法疗效评定3 讨 论3.1 胫腓骨的解剖与生物力学特性 正常情况下，胫腓骨通过上下胫腓韧带及骨间膜将其连结在一起，形成一个完整的力学结构，5身体的重量
8、通过这一力学结构传递到足部，其中胫骨负担了 85以上载荷，是小腿的主要负重结构。胫骨骨干并非完全平直，而是有一向前内侧形成的 10左右的生理弧度，其髓腔上下宽、中间窄，狭部相对较短。正是由于这一特殊解剖结构，从而形成了胫骨前内侧为张力面，一旦骨折由于应力不平衡，极易导致移位和成角畸形。同时小腿肌肉均位于小腿后外侧，骨折后在胫骨的前内侧存在着张应力，由于受肌力不平衡和重力的影响，胫腓骨骨折是极不稳定的骨折，位置越低，稳定性越差。另外胫骨的营养血管由其上 1/3 后外侧滋养孔穿入髓腔，所以中下段骨折时，营养血管极易受损，导致下段骨折供血不足，发生延迟愈合或不愈合。对于胫腓骨骨折治疗选择欠妥、手术不
9、当都极易导致失败。3.1.1 手法复位石膏固定治疗 石膏固定最突出的优点是其良好的塑形性能，既可使石膏十分符合被固定肢体的体形，又可以利用三点固定的原理4控制骨折的移位趋势。石膏固定的三点作用力是通过整个石膏的塑形产生的，而不是作用在几个点上，与肢体接触面积大，造成皮肤压疮的机会较少。但其也有较多不足之处，石膏刚性较大，难以适应肢体在创伤后的进行性肿胀，容易引起压迫而致肢体血运障碍，甚至造成肢体坏死；而一旦肢体肿胀消退，又会因为石膏管型过松而致骨折再移位。传统的包括上下关节的石膏管型固定，还限制了有关肌肉和关节的运动，长期固定可以引起关节僵硬、肌肉萎缩，甚至严重的功能障碍。在临床工作中，由于上
10、述6缺点，片面地否定了石膏固定的作用，在某些石膏技术操作上又缺乏严格要求，致使石膏固定的效果极不稳定。但是只要应用得当，掌握石膏固定时必须遵守和注意的要点，石膏固定还是有较大价值的。a)严格遵守三点固定原理：以存在软组织铰链的对侧为三点固定的中间力点，铰链同侧骨干的上下端各为一个力点。小腿外侧的软组织铰链是维持骨折稳定的重要因素，利用石膏固定时必须正确利用这一稳定因素；b)良好的塑形：石膏之所以能取得良好的固定作用，除上述三点关系外，另一重要因素就是良好的塑形，使石膏充分符合体形，尤其是在关节部位，只有良好的塑形才能有效地控制短缩和旋转；c)掌握合理的关节固定角度、体位，除某些骨折为了维持的位
11、置，将关节固定在某种特殊体位外，一般都应固定在功能位。临床最常发生的错误就是拇指的非对掌位，足的内翻位，以及石膏末梢过长，妨碍了指、趾的运动；d)防止压疮：石膏内的衬垫应该平整，骨突处更应该充分垫匀，关节弯曲处的石膏必须顺纵轴充分拉平，以防出皱褶而压迫皮肤，打石膏时术者只允许用手的大鱼际敷抹石膏以塑形，严禁用手指按捏或挤压；e)严密观察：石膏管型不能随肢体肿胀的变化而适应，因此在初期必须严密观察肢体末梢血运、感觉、皮温及运动情况，以防过紧出现压迫症状；f)掌握手法复位达功能复位即可，切忌为达解剖复位而不顾软组织条件，反复多次的手法复位。Russell ，Taylor，Lavelle 等的标准4
12、：内外翻小于 5，前后成角小于 10，旋转小于 10，短缩 1 cm 以下，分离移位不可接受。长骨干横形骨折，骨折端对位至少7达 1/3 左右，干骺端骨折至少应对位 3/4 左右。本组共 29 例，优良率达 75.8。感染 2 例为局部软组织感染，经换药治疗治愈；畸形愈合 3 例，为复查时间间隔过长，骨折端已纤维连接，调整困难，患者拒绝进一步手术治疗。3.1.2 AO 钢板、螺丝钉 骨折内固定治疗理念已逐渐由生物力学(AO)向生物学(BO)转变，骨折治疗应在尽可能保护骨折处的软组织与血液循环的前提下达到坚强内固定。胫腓骨骨折钢板内固定的基本原则5：a)适应证的选择。闭合性及、度开放性不稳定骨折
13、能在 68 h 内完成清创术闭合伤口，即可选用； b)骨折块之间最大程度的稳定。骨折必须充分复位，缺损要修复，使用钢板内固定切忌对侧有骨缺损，如骨折片小难以用拉力螺丝钉固定，应行髓内植骨；c)钢板置于胫骨外侧，可作直切口或绕经外侧的弧形切口，深筋膜下剥离，注意保护皮肤血运。或采用有限切开的复位技术和桥接技术，经皮微创内固定，尽量不干扰骨折处的血运；d)胫腓骨双骨骨折，一般只需整复固定胫骨；e)伤肢早期主动运动与使用。由于胫骨内侧面仅有一层皮肤包绕保护，缺乏肌肉覆盖，因此习惯上均将钢板置于胫骨外侧，但在胫腓骨双骨骨折，其移位趋势多为向前内侧成角。这是两方面因素决定的：(a)致伤外力大多来自外侧；
14、(b)由于小腿肌群分布的特点，伤后肌肉收缩引起的移位趋势也是向内成角。如将钢板置于胫骨外侧，这与 AO 张力带内固定原则相冲突，存在较大争论，特别是在开放性骨折，绝大部分严重开放性骨8折的伤口均位于前内侧，无论是自内而外的“L”形大伤口，或自外而内的广泛挫灭伤，在清创后往往遗留较大创面，而骨折也完全暴露于此，大部分骨膜已剥脱，将钢板置于已裸露的骨折段乃顺理成章的。当以合理的方式用健康皮肤进行覆盖修复后，如不发生严重感染，结果均满意4 。大部分开放性胫腓骨骨折前内侧软组织多已破坏，而后外侧是完整的，是软组织铰链之所在，因此将钢板置于胫骨内侧，即可使内侧的张力转化为压应力，又可利用外侧的软组织铰链
15、增强骨折复位后的紧密接触及稳定性。另一方面，胫骨张力侧的骨膜严重破损，意味着局部血运的破坏，保护对侧完整的骨膜以保障其尚存的血供显然极为重要。对于单独的胫骨骨折，其成角趋势向外，钢板应置于外侧。本组共 103 例，优良率达到83.5。感染、骨外露合计 5 例，经清创、换药，皮瓣转移覆盖治愈。3.1.3 交锁髓内钉 生物力学研究证明髓内固定可以使下肢骨干骨折断端均匀地承受轴向压力6 ，避免剪切、扭转、弯曲等有害应力，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应7 。由于胫骨髓腔上下宽、中间窄，狭部相对较短，所以髓内固定器材常需借助多根髓内钉弹性固定或锁式髓内钉固定，才能达到理想有效的固定8 。交
16、锁髓内钉属于中轴型髓内固定器材，用于胫腓骨骨干骨折具有如下特点：a)其设计符合胫骨髓腔的解剖特点，在髓腔内有广泛的接触面，加上带锁可以有效地稳定骨折端，使骨折端的应力改变恢复到正常水平。其所用材料多为钛或钛合金，具有良好的9生物相容性和符合胫骨生物力学要求的强度与刚度，所有这些都为骨折的愈合提供了良好的力学环境9 ；b)可以闭合穿钉，可以扩髓也可以不扩髓，可以不剥离骨膜，能够按微创技术操作，因此对肢体的生物学干扰少，对骨折端软组织破坏少，符合 BO 原则；c)适应证广，只要距胫骨上下关节面有一定距离(5 cm 以上)的各类型、各部位、闭合性与开放性胫腓骨骨折都可选用合适的交锁髓内钉。扩髓与非扩髓交锁髓内钉的使用一直存在争论，两种方法各有优缺点，扩髓可加大髓内钉与骨床的接触面，增加固定的稳定性，但扩髓破坏了髓内血液循环。Giannoudis 等 10研究发现在胫骨扩髓过程中，骨局部温度可高达 51.6
